2022-08-31 00:00:00来源：医脉通阅读：12次
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噬血细胞综合征（HPS）又称噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（HLH），其中继发于风湿性疾病的HLH亦称为巨噬细胞活化综合征（MAS）。HLH/MAS是可危及生命的系统性高炎症综合征。早期识别和管理对于预防器官衰竭和死亡至关重要。7月24日，EULAR/ACR联合制定发表指南，考虑HLH/MAS的早期识别、诊断方法、初始管理和监测的相关问题，共形成6项总体声明和24个具体要点，希望以此帮助临床医生在HLH/MAS的诊断、治疗和监测的早期阶段优化决策。
6项总体声明
1.系统性高炎症是一个免疫病理连续体；其特征性的临床和实验室检查结果在个体上可能不具备特异性，但在整体和纵向观察时，可被识别出来，并需要及时进行诊断评估。即使不满足HLH/MAS的具体分类/诊断标准，也可能需要进行治疗干预（证据水平/推荐等级：5D）。
2.系统性高炎症可与高铁蛋白血症相关，并可发展为危及生命的HLH/MAS（5D）。
3.系统性高炎症和HLH/MAS几乎可以发生在任何炎症状态下，但某些易感条件和/或炎症诱因值得被高度关注（2B）。
4.调查和治疗系统性高炎症和HLH/MAS的可改变诱因对每个患者的管理都至关重要（4C）。
5.应根据炎症程度和器官功能障碍程度对HLH/MAS施行紧急治疗；治疗目标是预防/限制疾病免疫过程，保持正在进行的诊断检查的完整性，并尽量减少毒性（5D）。
6.对疑似患有或进展为HLH/MAS的系统性高炎症患者的评估和管理，或可通过咨询该疾病领域专家获得帮助（5D）。
24个具体要点
识别、筛查和早期诊断
1.以下不明原因或异常严重的临床和实验室特征，特别是同时发生时，可能提示系统性高炎症综合征，在适当的临床背景下应考虑HLH（1A）/MAS（3B）:
持续发热
铁蛋白或其他炎症/损伤标志物（CRP，LDH）偏高和/或升高
血红蛋白、血小板计数或白细胞（中性粒细胞和淋巴细胞）不适当地低或下降
肝功能不全（ALT、AST、胆红素升高）
凝血功能障碍（低纤维蛋白原，PT/INR升高，D-二聚体升高）
脾肿大
中枢神经系统功能障碍
2.具有系统性高炎症综合征特征的患者，可能意味着或进展为HLH/MAS，应检测铁蛋白水平（1A）。
3.铁蛋白正常但临床怀疑为HLH/MAS时，应进行系列铁蛋白检测（5D）。
4.除铁蛋白外，临床医生还应进行以下常规实验室评估：CBC差异、肝功能、纤维蛋白原、D-二聚体、LDH和CRP（1A）。
5.在最初的实验室评估之后，评估炎症的特异性生物标志物（例如IL-2Rα[CD25]，CD163，IL-18，CXCL9，新嘌呤）可能有助于进一步诊断HLH/MAS。明确这些检查结果的意义时，需要与具有HLH/MAS专业知识的专家讨论（4C）。
标准
1.现有分类或诊断标准在特定情况下表现良好，但尚无一个统一标准足以在所有情况下诊断HLH/MAS综合征（5D）。
评估因素
1.潜在感染、风湿疾病、恶性肿瘤、代谢性疾病和先天性免疫缺陷通常与HLH/MAS相关，临床医生应考虑在适当情况下对上述因素进行评估（2B）。
2.对疑似HLH/MAS患者进行基因检测可极大地影响诊断和治疗，应及早考虑（3B）。
3.对于疑似HLH/MAS患者，是否需要进行基因检测应先综合考虑年龄、临床特征和实验室/功能检测结果，并考虑具备HLH/MAS专业知识的专家的建议（4C）。
4.对于需要进行基因检测的患者，建议采用新一代测序（例如，靶向基因测序、全外显子组测序或全基因组测序）来筛查致病变异，而不是采用单基因Sanger测序（5D）。
5.对于考虑进行基因检测的患者，应提供遗传咨询，以协助其进行知情同意和结果解读（5D）。
预后因素与中枢神经系统受累
1.潜在的恶性肿瘤、中枢神经系统受累、肝功能衰竭、多器官功能障碍和疾病长期活动，与疑似HLH/MAS患者的预后不良相关；存在上述因素预示着需要尽快明确诊断，确定诱发条件及开始适当治疗（2B）。
2.所有疑似HLH/MAS患者都应进行完整的神经学检查。有以下任何情况的个体应评估中枢神经系统受累：年龄<1岁，已知遗传性HLH疾病，脑病，癫痫，精神状态改变，易怒，脑膜炎，头痛，视力改变或局灶性缺陷（4C）。
3.在保证安全的前提下，对中枢神经系统受累的评估应包括脑MRI，以及脑脊液葡萄糖、蛋白质和细胞计数差异的评估（同时进行细胞学病理检查）（4C）。
4.在疑似HLH/MAS患者中，评估中枢神经系统是否受累这一步骤，不该影响到全身免疫调节治疗的启动（4C）。
治疗
1.对于疑似HLH/MAS并伴有持续、严重或恶化的炎症或器官功能障碍的患者，在进行诊断检测时就应考虑开始免疫调节治疗（5D）。
2.选择初始的免疫调节治疗是复杂的，需要在快速进展的HLH/MAS风险评估与可能掩盖恶性肿瘤诊断或加重活动性感染之间进行权衡（2B）。
3.快速进展的HLH/MAS患者的初始经验性免疫调节治疗，可包括高剂量糖皮质激素（2B）、阿那白滞素（2B）和/或静脉注射丙种球蛋白（4C）。
HLH/MAS经验性免疫调节治疗剂量：
糖皮质激素：
a泼尼松/泼尼松龙口服，或甲泼尼龙静脉注射，1-2mg/kg/d
b地塞米松静脉注射/口服10mg/m2/d
c大剂量甲泼尼龙静脉注射10-30mg/kg/d（最多1gm/d），持续1-3天，然后是策略a或b。
阿那白滞素：静脉注射（首选）或皮下注射5-10mg/kg/d
静脉注射丙种球蛋白：1gm/kg/d×2天，日常剂量通常每6-12小时一次。
4.HLH/MAS的治疗中，除了支持性护理和免疫调节之外，患者还应接受适当的抗菌和抗病毒治疗以及任何针对潜在诱因或疾病的治疗（4C）。
5.对于预期需要长期免疫调节治疗的患者，应与传染病专家讨论，考虑使用抗菌和/或抗病毒相关预防措施（2B）。
监测
1.在疑似HLH/MAS患者中，系统性炎症（特别是铁蛋白）、DIC、肝炎或细胞减少症的实验室参数恶化或缺乏改善可能提示疾病进展，需要重新评估诊断和/或治疗（2B）。
2.对于疑似患有或进展为HLH/MAS的系统性高炎症患者，需要进行持续的临床监测，并频繁重新评估器官功能障碍，可能需要ICU护理。（4C）。
3.临床医生应通过评估器官受累的临床和实验室标志物，以及每周至少两次检测系统性炎症标志物，来监测治疗的初始应答（2B）。
多学科方法
1.多学科方法是首选，可优化系统性高炎症和HLH/MAS患者的诊断检查和管理（5D）。
参考文献：Shakoory B, Geerlinks A, Wilejto M, et al. The 2022 EULAR/ACR points to consider at the early stages of diagnosis and management of suspected haemophagocytic lymphohistiocytosis/macrophage activation syndrome (HLH/MAS)[J]. Ann Rheum Dis. 2023 Jul 24:ard-2023-224123. doi: 10.1136/ard-2023-224123. Epub ahead of print. PMID: 37487610.