心衰患者长期吃ACEI/ARB，血钾突然高了，该停药吗？

作者：Myelin

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血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体拮抗剂（ARB），即常说的“普利”类药物和“沙坦”类药物，在临床上应用广泛。对于患有心血管疾病的患者来说，ACEI/ARB是大家耳熟能详的两大类药物，二者是一线降压药物，同时还具有拮抗神经内分泌、改善心肌重构等作用，因此也是心衰治疗“金三角”的重要一角。

临床医生在使用这两类药物时可能会遇到一些问题，如复查时发现血肌酐升高或血钾升高，药该停吗？这类情况如何评估及处理？今天，我们就来谈谈长期服用ACEI/ARB的心衰患者，高钾血症的那些事儿。

血钾4.0~5.0mmol/L，心衰患者死亡率最低

钾离子是人体生命活动最重要的无机离子之一，也是参与心肌细胞电活动的主要离子。人体血清钾离子浓度的正常值为3.5~5.5 mmol/L，这个浓度对于患有心脏病的患者是否同样合适呢？

显然，心脏病患者的心脏电活动处于一种非生理状态，最安全的钾离子浓度与正常人相比存在一定的区别。研究显示，在患有心力衰竭、慢性肾脏病、糖尿病等疾病的人群中，血钾水平和全因死亡率呈U型曲线关系，最理想的钾离子浓度为4.0~5.0 mmol/L，在5.0mmol/L以上及4.0mmol/L以下，随着血钾的升高和降低，患者的全因死亡率均升高。可见，患有心衰等疾病的患者，血钾的管理应更加严格。

图1 血钾水平与死亡率呈U型曲线关系

血清钾离子浓度大于5.5mmol/L即被定义为高钾血症，按照不同的血钾水平，可分为轻度、中度和重度高钾血症（表1）。

表1 高钾血症的分类

三大原因，心衰患者容易出现高钾

1. 钾摄入过多

心衰患者可因过度补钾治疗而出现高钾血症，肾功能不全者更易出现，单纯饮食引起者少见。

2. 肾排泄钾障碍

心衰患者常见因肾功能异常导致，包括合并急性肾损伤（AKI）、慢性肾脏病（CKD）、糖尿病（DM），以及因心衰所导致的心肾综合征等，同时RAAS阻滞剂的使用可导致肾脏排钾减少。

3. 钾在细胞内外重新分布

细胞损伤、高渗透压血症、代谢性酸中毒、药物毒物以及高钾性周期性瘫痪等可引起。

图2 心衰及其合并症导致高钾血症的机制

盘点可能引起血钾升高的常用药物

除ACEI和ARB之外，可能引起血钾升高的常用药物还有许多类型，如下表所示。心衰患者遇到血钾突然升高的情况，除了考虑ACEI/ARB之外，其他药物也应当逐一排除。

表2 可能引起血钾升高的常用药物

从上表可知，可引起血钾升高的药物以心血管常用药物居多。以心衰患者治疗为例，β受体阻滞剂、ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂是治疗心力衰竭的“黄金三角”；地高辛是缓解心衰症状、控制心室率的传统强心药；利尿剂联合补钾药物的“黄金组合”，在临床上同样很流行；另一个治疗心衰的明星药物——沙库巴曲缬沙坦（ARNI），含有缬沙坦的成分，也可能引起血钾升高。因此，心衰患者的药物治疗与血钾的管理是一个无法回避的问题。心血管疾病患者，尤其是老年患者，合并用药的现象非常常见，遇到血钾升高的情况，应仔细分析哪些药物可能引起高钾血症，警惕多重用药的情况。

血钾高了，ACEI/ARB停不停？

ACEI/ARB在心衰治疗中的地位不言而喻，国内外指南均推荐ACEI/ARB作为心衰治疗的首选药物之一，且应逐渐滴定到靶剂量，以改善患者的预后。当心衰患者长期服用ACEI/ARB，却遭遇高钾血症，是否应当停药呢？

根据我国专家共识，重度高钾血症（血钾≥6.5mmol/L）和中度高钾血症（血钾6.0~6.5 mmol/L）的患者应停用ACEI、ARB、ARNI和醛固酮受体拮抗剂等RAAS阻滞剂；而轻度高钾血症（血钾5.5~6.0 mmol/L）及正常高值血钾（血钾5.0~5.5 mmol/L）的患者可首先优化RAAS阻滞剂的使用方案，如降低所使用药物的剂量、避免ACEI/ARB/ARNI联用醛固酮受体拮抗剂，在优化ACEI/ARB/ARNI的基础上加用环硅酸锆钠等降血钾药物。

图3 心衰合并高钾血症的诊治流程

最后提醒大家一句，在血钾浓度恢复至理想水平时，ACEI、ARB、ARNI和醛固酮受体拮抗剂等RAAS阻滞剂应及时恢复使用或增加剂量，并定期检测血钾及时调整药物治疗方案。心力衰竭的治疗需要规范的治疗方案，血钾升高只是治疗过程中可能出现的“小插曲”，不可因噎废食。虽然有些患者因高钾导致严重的后果，但大部分患者通过定期监测血钾水平可长期安全应用RAAS阻滞剂。

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