2021 CSCO指南会 | 章必成教授：免疫检查点抑制剂临床应用指南更新亮点解读

2021年中国临床肿瘤学会（CSCO）指南大会于4月23日-24日以线上线下相结合的方式在北京盛大召开。医脉通特邀武汉大学人民医院肿瘤中心章必成教授分享2021版CSCO免疫检查点抑制剂临床应用指南的更新亮点。

章必成 教授

武汉大学人民医院肿瘤中心

国家卫健委能力建设和继续教育肿瘤学专家委员会副主任委员

中国临床肿瘤学会免疫治疗专家委员会常委

中国临床肿瘤学会患者教育专家委员会常委

中国抗癌协会肿瘤标志专业委员会伴随诊断与治疗专家组副组长

中国抗癌协会中西医整合肿瘤专业委员会早期临床试验研究协作组副组长

湖北省临床肿瘤学会免疫治疗专家委员会主任委员

《CSCO ICIs相关的毒性管理指南》编写组专家

《CSCO ICIs临床应用指南》编写组专家

医脉通：请您简单介绍一下今年新版CSCO免疫检查点抑制剂临床应用指南的更新要点有哪些？

章必成教授：2021版CSCO免疫检查点抑制剂临床应用指南（下文简称“指南”）在去年的基础上进行了比较大的更新，主要包括以下几个方面：

第一，指南新增胸膜间皮瘤章节，至此指南中的肿瘤类型增加到了17个。第二，随着临床研究结果的不断公布，新的免疫检查点抑制剂适应证陆续获批，有很多新的药物加入到临床应用中，这在新版指南中也有体现。并且根据研究数据以及获批的适应证，指南对部分免疫检查点抑制剂的推荐等级进行了升级。第三，近两年来，国产免疫检查点抑制剂陆续上市，临床研究数据也令人惊艳，因此新版指南也对此进行了推荐，尤其是在晚期非小细胞肺癌领域，极大丰富了免疫治疗药物选择。第四，对于以“加速批准“方式上市但是在确证性临床试验中失败的免疫检查点抑制剂适应证，新版指南也对其推荐等级进行了相应的下调或删除，体现了指南的客观性和合理性。第五，新版指南纳入了围手术期免疫治疗的研究成果，进行了相应的等级推荐。第六，新版指南重点关注免疫联合治疗的应用，如免疫联合化疗、双免疫联合治疗以及免疫联合抗血管生成治疗等。免疫联合治疗的应用大大提高了疗效，并且毒副反应可耐受，给患者带来了明确的生存获益。第七，新版指南强调了精准免疫治疗的重要性，建议在临床实践中根据生物标志物如PD-L1、MSI-H/dMMR等筛选免疫治疗的优势人群。

医脉通：随着免疫检查点抑制剂在临床中的应用越来越广泛，免疫相关不良反应也逐渐得到关注。哪些不良反应需要处理，以及如何处理？

章必成教授：免疫治疗在中国已走过四年的历程，我们临床医生确确实实看到了免疫治疗具有不错的疗效，患者也从中获益良多。尤其是今年三月份很多国产PD-1抑制剂降价之后，在中国很多县市医院都得到了广泛的应用。在免疫治疗疗效显著的同时，免疫治疗相关不良反应也是一个非常棘手且不得不面对的问题。

免疫治疗相关不良反应不同于传统的化疗、靶向治疗。免疫治疗主要是作用于肿瘤免疫微环境，而化疗和靶向治疗主要作用于肿瘤细胞本身，作用机理不同，因而不良反应谱具有差异。

在临床实践中，我们重点关注免疫治疗两方面的不良反应：一是常见不良反应，主要包括皮肤毒性、肺毒性、肝毒性、胃肠道毒性（主要为腹泻）以及内分泌毒性（甲状腺毒性、高血糖）等。二是少见不良反应，我们要重点关注心脏毒性，主要包括心包炎、心肌炎以及心律失常等。神经系统毒性也非常重要，包括免疫性脑炎、横贯性脊髓炎、格林巴利综合征、重症肌无力、锥体外系反应等。此外还需关注肾脏毒性（如急性肾衰、慢性肾炎）、血液学毒性（如白细胞减少、血小板减少）、眼毒性、胰腺毒性、耳毒性等。

医脉通：在免疫治疗过程中，部分患者会因不良事件而暂停用药，您如何看待免疫再挑战的问题？再次启动免疫治疗时有哪些注意事项？

章必成教授：这也是我们临床医生非常关心的一个话题。首先，哪些人群需要重启？目前我们一致认为，如果患者在不良反应出现之前，已经对免疫治疗达到了完全缓解或部分缓解的患者，那么在处理好不良反应之后可能不需要重启免疫治疗；相反，如果患者在不良反应出现之前对免疫治疗无明显反应，那么在处理好不良反应之后需要重启免疫治疗。

其次，重启免疫治疗仍然会出现不良反应，有相当一部分患者可能会出现与既往相同的不良反应，也可能会出现新的不良反应，因此重启免疫治疗之前要与患者进行沟通和说明，让患者拥有充分的知情权和选择权，充分权衡利弊后再决定是否重启。

最后，免疫治疗相关不良反应具有器官特异性，有的毒性一旦出现，即便是G2级，处理之后可能也不能再重启免疫治疗；但有些器官毒性即使为G3-4级，我们仍然可以考虑重启免疫治疗，详情请关注2021年版《免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》。