口服抗凝药的出血管理，你一定需要的流程图（上篇）

抗凝治疗是血栓形成和血栓栓塞并发症管理的基石。抗凝的常见适应证包括房颤、静脉血栓栓塞（VTE）、人工心脏瓣膜、既往血栓栓塞史、心内血栓以及是否采用机械循环支持装置（如左心室辅助装置）等。临床常用的口服抗凝剂（OAC）包括维生素K拮抗剂（VKA）华法林和直接口服抗凝剂（DOAC），后者包括利伐沙班、艾多沙班、阿哌沙班和达比加群。抗凝治疗相关的出血，应如何管理呢？《2020 ACC口服抗凝药物出血管理决策路径专家共识》总结了一系列处理流程。本文主要介绍出血严重程度评估、大出血和非大出血定义以及实验室检测。

图1 口服抗凝药物后出血管理决策路径摘要图

备注：PCC=凝血酶原复合物浓缩物；RBC=红细胞。*逆转剂/止血剂包括凝血酶原复合物浓缩物、血浆、维生素K和DOAC的特异逆转剂（达比加群-依达赛珠单抗，阿哌沙班/利伐沙班-andexanet alfa）。

图2 出血严重程度评估及出血管理流程

备注：IV=静脉注射；PO=口服。

1. 评估出血的严重程度

评估出血严重程度对于止血和保护器官功能的治疗决策至关重要。初步评估时，应采集重点病史并进行体格检查，收集生命体征和实验室检测数据，以确定发病时间、部位、出血严重程度以及出血是否仍在继续。

对于血流动力学不稳定的患者，应及时并反复进行评估。对于大出血患者，无论有无血流动力学不稳定，都需要密切监测，最好是在急诊或者重症监护环境下。

另外，还要考虑最后一次服用抗凝剂的时间以及是否存在药物过量使用（有意或无意）。临床医师应注意可能导致出血或改变其管理方式的合并症及伴随治疗（如，抗血小板治疗、血小板减少症、尿毒症、肝病），并酌情处理。

2. 大出血和非大出血定义

出血分为大出血或非大出血。满足下列至少一个条件时，定义为大出血：

（1）关键部位出血；

（2）血流动力学不稳定；

（3）明显出血，血红蛋白下降≥2 g/dL或需要输入≥2个单位浓缩红细胞（RBCs）。

不符合以上标准的患者，定义为非大出血事件。

损害器官功能的出血被认为是关键部位出血，例如颅内出血（ICH）和其他中枢神经系统出血（如眼内出血、脊髓出血）。胸腔、气道、心包、腹腔内、腹膜后、关节内和肌肉内出血被认为是严重的，因为可能导致严重残疾，需要外科手术止血。胃肠道出血不被认为是关键部位出血，但它可以导致血流动力学损害。

血流动力学不稳定的体征包括：①心率加快；②收缩压<90 mmHg，收缩压下降>40 mmHg，或立位血压变化（站立时收缩压下降≥20 mmHg或舒张压下降≥10 mmHg）。然而，无创测量的血压并不总是能够反映动脉内压。平均动脉压的连续有创测量被认为是评估的最佳方法，<65 mmHg是血流动力学不稳定的临界值。除了临床症状外，器官灌注的替代标志物（包括尿量<0.5ml/kg/h）也可用于评估血流动力学不稳定性。

3. 实验室检测

对于出现临床相关出血或需要进行计划外紧急操作的患者，抗凝活性检测是一个关键步骤。这些患者应测定凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）。

服用华法林的患者可采用PT或国际标准化比值（INR）进行评估，除非怀疑伴有凝血功能缺陷（如弥散性血管内凝血）。INR可用于指导围手术期或出血处理。

DOAC抗凝活性的实验室检测更为复杂。对于严重出血且DOAC水平>50 ng/mL的患者，以及需要进行有创操作、出血风险高且DOAC水平>30 ng/mL的患者，建议考虑抗凝逆转。

适用于达比加群的定量检测包括稀释凝血酶时间（dTT）、蝰蛇毒凝血时间（ECT）和蝰蛇毒显色试验（ECA）。这些试验与用标准液相色谱-串联质谱法测定的达比加群水平密切相关。如果无法检测，可选择凝血酶时间（TT）和APTT进行定性评估。TT对达比加群非常敏感，即使在很低的药物浓度下也是如此。APTT延长提示达比加群浓度在治疗水平或以上；但是，APTT正常并不能排除达比加群浓度在治疗水平。

阿哌沙班、艾多沙班和利伐沙班的首选定量评估方法是药物校准的抗FXa显色测定。PT可用于艾多沙班、贝曲沙班和利伐沙班的定性评估。PT延长提示这些药物的浓度在治疗水平或以上；同样，PT正常不能排除上述药物浓度在治疗水平。PT和aPTT对阿哌沙班不敏感。PT延长表明阿哌沙班浓度在治疗水平，但PT和aPTT正常不排除药物浓度在治疗水平或以上。

文献索引：Gordon F. Tomaselli, Kenneth W. Mahaffey, Adam Cuker, et al. 2020 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol, Published online July 14, 2020.