2020-11-10 00:00:00来源：医脉通阅读：7次
新型冠状病毒肺炎期间精神科临床管理指南 （二）：
住院患者特殊情况的处理及临终关怀
周新雨1,3 *，滕腾2,3 *，赵靖平4，时杰5，唐向东6，蒙华庆1，吴仁容4，向涯洁2,3，李雪梅2,3，樊力2,3，刘雪儿2,3，Andrea Cipriani7,8 ○☆，陆林5,9 ○☆，谢鹏2,3 ○☆
☆ 国家重点研发计划（2017YFA0505700）；国家自然科学基金 （81873800,81701342）
1 重庆医科大学附属第一医院精神科（重庆 400016）
2 重庆医科大学附属第一医院神经内科
3 国家卫生健康委功能性脑疾病诊治重点实验室
4 中南大学湘雅二医院精神卫生研究所
5 北京大学中国药物依赖性研究所
6 四川大学华西医院睡眠医学中心
7 Department of Psychiatry, University of Oxford Department of Psychiatry
8 Oxford Health NHS Foundation Trust, Warneford Hospital
9 北京大学第六医院，北京大学精神卫生研究所
* 共同第一作者
○☆ 通信作者（E-mail: xiepeng973@126.com）
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新型冠状病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019, COVID-19）正在全球范围内快速传播。精神科医生需要迅速了解到循证信息，以指导临床实践。英国牛津大学精神科团队严格按照循证医学的方法系统检索文献（包括发表与未发表的文献），总结了一线精神科医生每天都面临的COVID-19相关重要问题的临床指南《新型冠状病毒肺炎期间精神科临床管理指南》(https://oxfordhealthbrc.nihr.ac.uk/our-work/oxppl/covid-19-and-mental-health-guidance/)。
受英国牛津大学精神科Andrea Cipriani教授邀请，重庆医科大学附属第一医院联合北京大学第六医院、北京大学中国药物依赖性研究所、中南大学湘雅二医院及四川大学华西医院等国内多家机构的精神科知名专家进行中文版编译工作，并对部分内容进行修订，以适用于中国的医疗体系。
本指南内容围绕一些特定的临床问题展开，本篇针对“住院患者特殊情况的处理及临终关怀”，主要阐述如何处理老年患者、谵妄、静脉血栓及临终关怀等内容，希望为精神科医生提供指导和帮助。与其它临床指南一样，应用本指南需结合临床专业知识和经验来权衡疗效与风险，同时考虑患者个人的健康状况、背景、偏好和限制等情况。本指南的应用仅限于COVID-19疫情期间，并应遵循所在国家和地方政策。同时，也希望您对本指南的实用性提供宝贵建议与意见。
【关键词】 新型冠状病毒肺炎 精神病学 住院病人 临床管理
1 在新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19） 疫情期间精神科住院患者特殊情况的处理
1.1 是否有对老年患者的特别建议？ 疑似/确诊感染COVID-19的老年患者及其家属可能会因为处于重症监护环境中或隔离状态下而变得极度焦虑、易怒。这些表现可能是由于医疗环境带来的危机感和陌生感造成的应激反应。在改善医疗环境的同时应尽可能减少检查数量，并让医护人员熟悉掌握处理此类症状的非药物治疗方法。此外，在疫情期间老年患者谵妄的风险会增加[1]，医护人员应尽早实施可降低风险的策略（例如适当的营养支持、合理的碳水化合物补给、积极改善便秘和疼痛等症状）。应检查患者的医嘱，确保有必要时的氧气供应，同时医护人员应具备吸氧相关的知识和技能；还需检查护理计划、更新的授权书等[1]。为各年龄阶段的新型冠状病毒感染合并心理健康问题、学习障碍、孤独症、痴呆等患者提供相应的支持内容，详见相应指南[2]。
1.2 在疑似/确诊的COVID-19感染患者中，该如何处理谵妄？
1.2.1 一般建议 谵妄的处理在合并COVID-19感染的患者中很重要，因为（1）谵妄可能出现在COVID-19发病开始或治疗期间；（2）谵妄中常见的行为改变，特别是躁动，可能会增加医治过程中交叉感染的风险[3]，从而加大治疗难度。
1.2.2 具体建议 使用相关量表（例如，4项谵妄快速诊断）对谵妄高危人群进行定期筛查，避免或减少已知的危险因素，例如便秘、疼痛、尿路感染、引起谵妄的药物[3]。对于行为紊乱者，首先积极治疗原发疾病（例如，疼痛、尿路感染、便秘等）；但如果治疗无效或需要较快的控制症状，则需考虑早期使用抗精神病性药物。这种情况，建议遵循苏格兰校际指南网络（Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN）指南[4]，更紧急的情况参考英国国家卫生与保健研究所（National Institute for Healthy and Care Excellence, NICE）指南[5]。如果使用NICE指南建议的快速镇静干预，请至少每小时监测一次副作用、生命体征、血糖和意识，直到状况稳定。在呼吸抑制患者中使用苯二氮䓬类药物应特别警惕[5]。在老年患者中，氟哌啶醇的最大剂量为5mg/24h。指南建议采取更为保守的方法，在最初的24小时内最多服用2mg，如果需要更高剂量，请遵循专家意见。对于老年患者，尤其是帕金森氏病或路易体痴呆患者，应格外谨慎使用抗精神病药。
1.3 对于住院病人，我们还应该考虑其他的干预措施吗? 可以考虑对住院病人和门诊病人补充维生素D。此前一系列观察性研究表明，维生素D缺乏与骨骼外疾病有关，包括精神障碍和呼吸系统疾病。然而，临床对照试验研究并未显示补充维生素D对这些疾病有益。最近的系统回顾表明，补充维生素D可以降低呼吸道感染的风险，但目前尚无证据证实维生素D在治疗或预防COVID-19方面的功效。有关维生素D、呼吸道感染和精神病的更多细节，请参见Martineau 2017[6]、Gruber-Bzura 2018[7]、Lally 2019[8]的研究。
英国公共卫生署更新了他们对于人群维生素D摄取的建议，新的建议推荐每人每天摄取10mg维生素D以保持健康。这项建议对于那些一天中大部分时间呆在室内而不能从阳光中获得足够维生素D的人来说尤其重要。苏格兰政府同样建议所有人群（包括儿童和妊娠及哺乳期妇女），在整个隔离封锁期间每人每日摄取10mg维生素D。值得注意的是10mg/d的剂量仅仅适用于维生素D缺乏的预防。临床医生也应该考虑在患者住院期间继续给予维生素D。同样，10mg（400IU）仅仅是预防剂量，治疗维生素D缺乏时需要增加剂量。维生素D摄取不足或者疫情期间居家隔离（缺乏日照）人群可能出现维生素D缺乏。入院以后，临床医生应该检查其维生素D缺乏情况（视当地情况而定）[9]。出现缺乏时可以参考NICE指南中关于剂量的相关建议[10]。
1.4 怎样进行静脉血栓栓塞的预防? 对于精神科住院患者在COVID-19期间预防静脉血栓形成没有具体的指南。但是，有证据提示COVID-19感染的患者静脉血栓形成的风险更高，特别是重症患者（具体细节见下文）[11-13]。此外，NICE已发布针对精神科患者静脉血栓形成的风险评估和预防的相关指南[14]。临床医生需要根据最新评估方式明确所有精神科住院患者的静脉血栓形成风险，具体如下：（1）入院后或第一次查房时立即评估；（2）使用英国全国性机构、专业网络或同行评审期刊出版的工具，或医院最常用的静脉血栓风险评估工具；（3）对入住急性精神科病房患者，首次查房时立即评估静脉血栓栓塞风险和出血风险[15]。患者的临床状况发生变化时应重新评估。
如果患者出现COVID-19的症状，临床医生需要重新评估他们的静脉血栓形成风险并考虑风险增加的因素，如重症、脱水、长期卧床等。遵从国家和地区静脉血栓形成药物管理指南，以下是NICE指南中的相关处理意见：（1）对于精神科急诊患者，伴静脉血栓形成风险高于出血风险的，应该考虑使用低分子量肝素，低分子量肝素禁忌患者可使用磺达肝癸钠；（2）对于精神科急诊患者，药物预防应该持续直至静脉血栓形成的风险不再升高。另外，在评估静脉血栓形成风险的时候，应考虑到以下因素：1）抗精神病药物的副作用通常包含血栓形成和栓塞；2）吸烟、肥胖、住院治疗同样是静脉血栓形成的危险因素[16-17]。对于已经接受药物抗凝治疗的患者应遵守国民医疗服务体系（National Health Service, NHS）在COVID-19流行期间的管理办法[18]。
对于静脉血栓形成合并COVID-19感染的患者，应遵从以下指南建议：
（1）英国心胸外科协会已经发布了关于重症COVID-19患者静脉血栓形成预防的指南[11]，有证据表明COVID-19患者静脉血栓栓塞风险增加，特别是在伴其他严重躯体疾病的患者中；中剂量低分子肝素钠代替预防剂量的治疗可以使静脉血栓栓塞高风险的患者受益，但是由于缺乏相应的证据，还不能支持任何一种特定的方法；目前推荐的是将COVID-19患者分层管理，并建立相应的制度；
（2）英国《COVID-19感染患者血栓预防、凝血障碍和弥散性血管内凝血管理实用指南》（Practical guidance for the prevention of thrombosis and management of coagulopathy and disseminated intravascular coagulation of patients infected with COVID-19）指出[13]：患者入院时需要评估静脉血栓栓塞的风险，高风险患者需要根据国际指南进行预防，血氧饱和度突然降低的患者应考虑肺栓塞、呼吸困难、低血压的可能性；对于房颤患者和有静脉血栓栓塞病史的患者，或正在口服抗凝药物或维生素K抑制剂的患者可考虑转为低分子量肝素；必要时可请相关科室进行会诊；
（3）美国血液学学会指南建议[13]：COVID-19患者静脉血栓栓塞的发生率尚不明确；伴有其他严重疾病（尤其是有其他风险因素，例如年龄较大、男性、肥胖、癌症、静脉血栓栓塞病史、合并症、ICU护理）的患者静脉血栓栓塞风险较高；目前尚没有关于门诊患者或非ICU病房患者中静脉血栓栓塞率的研究；除非出血风险超过血栓形成风险，否则所有住院的COVID-19患者应接受低分子肝素或磺达肝癸钠进行血栓预防；肥胖患者的剂量可根据上级医师的指导进行调整；对于有肝素诱发的血小板减少病史的患者，使用磺达肝癸钠；在禁止使用抗凝剂或无法使用抗凝剂的患者中，使用物理性血栓预防措施（例如气动压缩装置）；一般不建议同时使用药物和物理预防措施；尚不清楚在没有确诊或疑似静脉血栓栓塞的情况下，重症COVID-19患者是否应接受治疗强度的抗凝治疗；出院后的90天内，因急性内科疾病住院的患者发生静脉血栓栓塞的风险增加；尽管尚无数据，但该发现也应适用于COVID-19患者，因此应考虑出院后延长血栓预防时间；任何使用出院后血栓预防的决定都应考虑患者个体的静脉血栓栓塞风险因素，包括减少活动度、评估出血风险以及方案的可行性；阿司匹林已用于骨科手术后低风险患者的静脉血栓栓塞预防，如有需要，可考虑用于COVID-19患者出院后的静脉血栓栓塞预防；
（4）最新的报告表明[19]，在COVID-19的背景下定期评估静脉血栓栓塞和出血风险至关重要，并且具有高静脉血栓栓塞风险的COVID-19患者比低风险患者的预后较差，具体需遵循当地指南[20]。
2 在COVID-19疫情期间的临终关怀
2.1 如何做好病房中疑似/确诊COVID-19患者的临终护理？
2.1.1 COVID-19患者身体症状的治疗措施 一般而言，对COVID-19患者症状的治疗可包含以下三个方面：（1）一般治疗：补液、吸氧；（2）针对性治疗：如使用相应的抗生素治疗肺部感染；（3）器官支持治疗：呼吸机支持、肾脏替代治疗等。这些措施的目的是保护和延长生命[21]。多数COVID-19感染者都会存活并且康复。但是，如果存在病情急剧加重或心脏骤停的危险，应及早发现并积极采取适当的措施，以防止心脏骤停并避免未经保护的心肺复苏。使用生命指针监测和预警系统能够及早发现急重症患者。对于“不接受心肺复苏”和/或其他类似决定的患者，应及早识别。如果心肺复苏是适当且必须的，则遵循COVID-19环境下的复苏程序的具体指导意见实施[22]。对于那些因COVID-19而死亡的患者和/或那些不希望接受积极或侵入性治疗的患者来说，在生命结束时转向高质量、富有同情心的姑息治疗同样重要[23]。
2.1.2 哪些情况可以进行姑息治疗 在下列情况下，可考虑转诊到专科进行姑息治疗[22]：（1）该患者已经同意进行姑息治疗；（2）各种治疗均无效；（3）在病情恶化或预后不确定的情况下，决定不再升级治疗；（4）其他复杂的情况，例如，年幼的儿童等需要根据具体情况决定。可遵循英国公共卫生（Public Health England, PHE）指南[21]，处理最常见的COVID-19症状，包括呼吸困难、咳嗽、发烧和谵妄[21]。疼痛等其他症状的处理，应根据各地的指南和建议进行治疗。一些用于症状管理的药物治疗策略在精神卫生病房难以实现（例如，通过注射器程序驱动进行皮下注射），也可考虑其他给药途径或药物治疗的方案[24]。
2.1.3 英国和爱尔兰的姑息医学协会的建议
2.1.3.1 总体建议[21]
（1）必须始终保持感染控制流程的顺利进行，以最大程度地保障其他患者、家属和医护人员的安全；
（2）联系医务处或相关的丧葬机构寻求更多的支持；
（3）应清晰并完整地处理相关文件手续；
（4）与医务同事、患者家属和其他重要的相关人员进行坦诚有效的沟通；
（5）充分考虑患者及其家属/其他重要的相关人员的情感/精神/宗教的需求；
（6）考虑使用“讯号-交流-行动-需求”(sign-words-action-needs，SWAN) 护理模型[25]；
2.1.3.2 临终前建议[26]
（1）有关治疗升级的决定应视具体情况而定；
（2）考虑相关伦理因素以及患者和家属的意愿；
（3）考虑适当的控制症状的药物治疗；
（4）如果患者即将去世，并且家属希望与患者本人共处，医护人员必须告知他们应该穿戴全套个人防护装备；
2.1.3.3 去世后的建议[26]
（1）第一时间通知和帮助死者家属；
（2）经过培训的医护人员应穿戴个人防护装备进行死亡确认过程并保证感染控制措施的实施；
（3）医生应尽快完成死亡原因医学证明；
（4）如果要对死者进行火化，由于感染COVID-19的风险，亲属将无法亲眼看到死者；
（5）如果家属正在自我隔离期间，则应安排未与死者亲密接触的相关人员（不需进行隔离的低风险人员）收集死亡原因医学证明；
（6）患者去世后进行护理时可以采集遗物（例如一缕头发、手印等），可以提供患者在病房护理所使用的遗物，遗物应放在密封的袋子中，家属不得在7天内打开它们；
（7）患者去世后，医务人员也应穿戴完整的个人防护装备进行身体护理；
（8）将刚刚去世的患者使用医院的手推车转运到太平间的过程中，也可能从肺中排出少量空气，从而带来一些风险，应使用裹尸袋转移，并在该过程中穿戴完整的防护服；
（9）裹尸袋离开太平间区域之前，应立即对裹尸袋的外表面进行消毒；
（10）应完整填写死亡记录，包括COVID-19的详细信息，并将其放在随身行李袋的口袋中；
（11）死者的财物应按照相关政策由工作人员谨慎处理，可以安全擦拭的物品（例如珠宝）应使用消毒液清洁；
（12）衣物、毯子等最好直接丢弃，如果死者家属执意将其带回家中，则应将其装袋并绑紧，并告知危险性；
（13）对于已正确清洁/装袋的财物，仍应使用包装袋包装；
（14）与其他任何全身病毒感染者一样，不能捐献器官/组织；
2.2 世界卫生组织对COVID-19患者去世后的建议[27]
（1）迄今为止，没有证据表明有人因暴露于COVID-19患者的尸体而被感染；
（2）应避免仓促处置COVID-19感染的死者；
（3）相关部门应根据具体情况进行处理，保障死者的家庭的权利、调查死亡原因以及感染的风险；
（4）确保与尸体接触的人员（医护人员、太平间工作人员或丧葬人员）采取标准的预防措施，包括接触尸体和相关环境前后的手卫生；并根据与尸体接触的程度使用适当的个人防护装备；
（5）如果存在体液或分泌物飞溅的危险，相关人员应使用面部防护用品，包括面罩、护目镜和医用口罩；
（6）确保所有从体腔分泌的体液不泄漏；
（7）尽量少的移动和接触尸体；
（8）用裹尸袋包裹尸体，并尽快将其转移到太平间；
（9）转移到太平间之前无需对尸体进行消毒；
（10）尽管可能出于其他原因（例如过多的体液泄漏）而使用裹尸袋，但裹尸袋并非必须使用；
（11）不需要特殊的运输设备或车辆。
（参考文献：略）
新冠肺炎期间精神科临床管理指南（三）：氯氮平、锂剂及苯二氮䓬类药物的使用
新冠肺炎期间精神科临床管理指南（四）：抗精神病药长效注射剂的使用