AGA：内镜治疗非静脉曲张上消化道出血的临床实践更新

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2020年，美国胃肠病学协会（AGA）研究所回顾了关于内镜治疗非静脉曲张性上消化道出血患者的可用证据，并提出了最佳实践建议。

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非静脉曲张上消化道出血（NVUGIB）是严重的消化科急症，死亡率约在2%至10%之间。

对于血流动力学稳定，可接受上消化道内镜检查的NVUGIB患者来说，接受内镜评估、内镜下治疗仍然是主要使用的管理方法。

在过去的30年里，许多内镜下止血设备（包括止血夹、OTS止血夹和止血粉等）的开发取得了长足的进展，并被证明在治疗NVUGIB方面是有效的。

本篇对非静脉曲张上消化道出血的专家评审由AGA研究所临床实践更新委员会（CPUC）和AGA管理委员会共同完成，并按标准程序通过了外部同行评审。

本次更新围绕着消化科专家（均为主攻非静脉曲张性上消化道出血领域的专家）一致认同的10个最佳实践建议点展开，是这一领域里程碑式的更新。

建议一：

对大多数NVUGIB患者，应在内镜下实现止血。

建议二：

对NVUGIB患者的初始处理应侧重于复苏、对患者进行评估和为上消化道内镜检查做准备。病情稳定后，应对NVUGIB患者行内镜检查，并对有活动性出血或出血高风险的部位进行内镜治疗。

对患者的评估可使用Glasgow -Blatchford Score（GBS）评分、Rockall score评分、AIMS -65评分，这些风险评分系统虽不能精准识别一旦不接受干预就会死于胃肠道出血的高危患者，但有助于识别死亡风险较低，可能从门诊内镜操作中获益的患者。

虽然内镜检查是NVUGIB治疗的基石，但它应该在患者分流、使患者血液动力学稳定之后进行。消化科医生应综合考虑患者的年龄、共病情况、既往手术、消化道出血史和药物（如抗高血压药、抗血栓药、非甾体抗炎药）使用情况，这些都可能影响患者的临床表现和预后。

建议三：

内镜医师应熟悉所有内镜止血工具和技术的适应证、疗效和局限性，并能自如地使用常规热疗和止血夹。

建议四：

对于NVUGIB，使用（通过低压凝血的）单极止血钳是一种替代机械和热疗的有效方法，特别是对于位置较复杂或对于有僵硬、纤维化基底的溃疡。

建议五：

对于使用传统的电凝和止血夹均无效，或预测无效的NVUGIB患者，应考虑使用内镜外侧金属夹系统（OTSC）。

建议六：

止血粉是一种非接触式内镜下治疗的选择，可考虑用于视野较差的大出血、抢救治疗和恶性肿瘤导致的弥漫性出血。

建议七：

止血粉首要用于抢救治疗，而不是用于原发性止血，除非发生恶性出血或大出血，且不能进行热疗或放置止血夹的情况。

建议八：

内镜医师应了解治疗性内镜操作（如腔内切除和内镜下括约肌切开术）的出血风险，并熟悉处理术中出血的内镜工具和技术，降低迟发性出血的风险。

建议九：

对于内镜下难治性NVUGIB患者，在决定应该进行经导管动脉栓塞术（TAE）还是外科手术前，应考虑如下因素：

➤出血的病因（消化性溃疡、出血源不明、术后出血）

➤患者因素（血流动力学不稳定、凝血障碍、多器官功能衰竭、既往手术史）

➤再出血的风险

➤ TAE和外科手术的潜在不良事件

建议十：

对于使用内镜成功治疗后的高危胃溃疡，不建议行预防性TAE。

医脉通编译整理自：Daniel K. Mullady, Andrew Y. Wang, Kevin A. Waschke.AGA Clinical Practice Update on Endoscopic Therapies for Non-Variceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Expert Review.Gastroenterology.https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.05.095.