2020-09-30 00:00:00来源：医脉通阅读：22次
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保钾利尿剂，即可减少钾离子排泄的利尿剂，包括螺内酯、依普利酮及阿米洛利等。
保钾利尿剂的机制
螺内酯和依普利酮是盐皮质激素受体拮抗剂，可竞争性抑制醛固酮和盐皮质激素受体的结合。这些药物独立于醛固酮（包括阿米洛利和氨苯蝶啶）发挥作用，可阻断集合小管管腔膜中的上皮钠离子通道（ENaC）。与作用于更近端部位的袢利尿剂和噻嗪类利尿剂相比，在远端部位保钾利尿剂仅对过滤后的小部分钠离子进行重吸收，有适度的利钠作用。
阿米洛利可阻断集合小管中的ENaC，从而阻止水的重吸收。与螺内酯相似，通常阿米洛利被用于抵消其他利尿剂所导致的钾离子丢失，同时其也是治疗Liddle综合征的特异性分子靶向药物。
保钾利尿剂的副作用
保钾利尿剂最常见的副作用为高钾血症伴代谢性酸中毒，尤其是在慢性肾病、心力衰竭或糖尿病，接受保钾利尿剂或钾补充剂，以及同时服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）或非甾体类抗炎药（NSAID）的患者中。由于螺内酯能竞争性地抑制二氢睾酮与受体结合，并增加雄激素的清除，因此常见副作用为阳萎、性欲降低、男性乳房发育和乳痛等性副作用。依普利酮为更具选择性的醛固酮拮抗剂，具有较少的性副作用。
在急性或严重肾功能衰竭（eGFR <30 ml/min）患者中，应禁用保钾利尿剂，尤其是盐皮质激素受体拮抗剂。尽管没有适当的证据显示螺内酯可降低高血压患者的心血管事件，但其可降低晚期心衰患者的总死亡率。此外，其在难治性高血压中的疗效应被充分确立。依普利酮对收缩压的影响更大，并且能改善高血压患者的内皮功能，高钾血症发生率相似。
以下患者发生高钾血症的风险增加，在使用保钾利尿剂时应密切监测：
①接受肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂的患者；
②接受其他可引起高钾血症药物的患者，例如甲氧苄氨嘧啶、磺胺甲恶唑、阿米洛利和氨苯蝶呤；
③慢性肾脏病患者（eGFR<60 ml/min/1.73m2）；
④基线血清钾>4.5 mmol/L。
两种常见利尿剂的用法
1. 螺内酯
➤用法用量：10～40 mg，qd~bid；
➤主要不良反应：电解质紊乱、高钾血症、代谢性酸中毒、粒细胞缺乏症；
➤禁忌证：肾衰竭、高血钾者禁用；
➤药物相互作用：联用保钾利尿剂、ACEI或ARB会增加高钾血症的发生风险，联用NSAID和环孢素可能增加中毒性肾损害的发生风险；
➤注意事项：起效慢，需要2～3 天达到最大作用，服药期间避免饮酒，勿与含钾制剂联用。
2. 阿米洛利
➤用法用量：5-10 mg，qd；
➤主要不良反应：高钾血症、头痛、头晕、过敏反应主要表现为皮疹甚至呼吸困难；
➤禁忌证：严重肾功能减退或高钾血症者禁用，运动员慎用；
➤药物相互作用：NSAID尤其是吲哚美辛会降低阿米洛利的利尿作用，且联用时肾毒性增加，不宜与其他保钾利尿剂或钾盐联用；
➤注意事项：如每日给药1次，应于早晨给药，进食时或餐后服药，不宜突然停药，服药期间避免饮酒，逐渐改变体位，降低体位性低血压的发生风险。
参考文献：
[1]Rutai Hui. Hypertension Drug Therapy. doi.org/10.1007/978-981-15-2517-9_6.
[2]国家卫生计生委合理用药专家委员会, 中国医师协会高血压专业委员会. 高血压合理用药指南（第2 版）. 中国医学前沿杂志（电子版）. 2017; 9(7):28-126.