ITP Week | 侯明教授：ITP的诊疗变革 无畏ITP束缚，凝聚自由新力量

2020年9月21~27日是“全球ITP认知周”，今年，在新冠疫情肆虐全球的大环境下，原发免疫性血小板减少症（ITP）患者的长期管理引起了更多人的重视。值此之际，医脉通特别邀请山东大学齐鲁医院侯明教授接受采访，分享ITP的认知现状、ITP患者的疾病负担及ITP的最新进展。

侯明 教授

泰山学者、山东大学二级教授、博士生导师

山东大学齐鲁医院肿瘤中心主任、血液科主任

山东省血液免疫重点实验室主任

ITP国际工作组指南制定专家组成员

ASH资深会员、APSTH执委

中华医学会血液学分会常委、血栓止血学组副组长

中国病理生理协会实验血液学会常委

中国医师学会血液科医师分会副会长

医脉通：近年来ITP疾病进展迅速，请您给大家总结一下ITP的诊疗有哪些最新的进展？

ITP的进展有三个方面。

第一是诊断。ITP的诊断方式是排除性诊断，在此基础上，最近几年出现的一些特异性诊断实验，包括血小板抗体检测、糖蛋白自身抗体检测和血小板生成素（TPO）的检测，都对鉴别原发和继发ITP提供了一定帮助。

第二是规范化治疗。ITP患者一线首选激素治疗，激素的规范治疗需要考虑短程使用、激素依赖、类型选择等问题。目前一线治疗首选大剂量地塞米松。

第三是ITP的后续治疗。后续治疗最大的进展是TPO受体激动剂、利妥昔单抗以及包括Syk激酶抑制剂等新药的出现。TPO受体激动剂——艾曲泊帕的进展主要包括三大方面。

①基于完善的循证医学证据，《成人原发免疫性血小板减少症诊与治疗中国指南（2020年版）》推荐成人ITP患者二线治疗优选艾曲泊帕（A级推荐，Ia级证据）。

②艾曲泊帕是否可以停药：很多患者不想长期服药，非常关心“停药”的话题。目前国际上关于艾曲泊帕停药研究显示，疗效稳定的患者可以尝试停药，停药以后约50%患者不会复发，其他停药相关问题还需要进一步探索。

③艾曲泊帕联合治疗的探索，如大剂量地塞米松联合艾曲泊帕或利妥昔单抗联合艾曲泊帕，联合的目的是通过多靶点治疗来覆盖ITP的不同发病机制，让疗效有所提高。而且联合用药可能会有1+1＞2的效果，比如，联合治疗可以改善患者调节性T细胞的功能或数量，一定程度上恢复患者免疫耐受，获得较长生存。目前艾曲泊帕在这两方面的研究非常活跃，也发表了一些初步结果，艾曲泊帕已经上市2年，并于2020年1月正式加入医保，期待它未来产生更多的真实世界研究数据，期待更好的治疗前景。

医脉通：您作为2019年ITP国际工作组指南制定专家组唯一的中国大陆成员，同时也牵头了2020中国成人血小板减少症诊疗专家共识的制定，在制定ITP指南和共识时有哪些特殊的考虑？

亚洲专家是第一次作为专家组成员参加国际ITP指南制定，我们提出在ITP的筛查实验中增加乙肝病毒的检测。众所周知，亚洲是乙肝大户，隐性肝炎、慢性肝炎、肝硬化和脾亢导致继发性血小板减少的情况很多，因此，我们强烈建议在原有的艾滋病病毒、丙肝病毒、巨细胞病毒的基础上增加乙肝病毒的筛查，这一点也得到了国际工作组22位专家的共同认可，写进了2019版国际工作组的专家共识报告。

而且，中国近3~5年大型前瞻性随机对照临床研究的结果，深度地影响了国际工作组的共识报告。比如，①我国头对头的前瞻性多中心随机对照比较口服大剂量地塞米松和常规剂量泼尼松的研究结果证明：大剂量地塞米松起效更快，完全缓解率更高，安全性更好。因此，国际工作组新版共识报告和中国新版指南，甚至美国血液学会指南共同推荐一线激素治疗首选口服大剂量地塞米松。②由于孕妇的用药限制，妊娠合并ITP患者的可用药物只有泼尼松和丙种球蛋白，我国小样本的前瞻性多中心开放研究尝试使用重组人TPO治疗妊娠合并ITP患者，取得了初步成功，该结果也被国际工作组共识报告收纳、采用。

医脉通：9月21~27日是“全球ITP认知周”，请您介绍一下ITP在国内的认知现状？

ITP是最常见的获得性自身免疫性出血性疾病，成人和儿童都可以患病，高发人群是60岁以上的老年人，小高峰人群是儿童。绝大部分ITP都会转为慢性ITP，治疗相对棘手。

ITP目前的治疗手段有限，虽然有一些新药出现，但由于价格相对较贵，药物可及性较低。而且ITP诊断和治疗的规范性有地域差异：大医院、大中心相对规范，由于我国的基本国情和患者的具体情况，基层医院的诊断方法和治疗手段还需要朝指南推荐的方向努力。

医脉通：据了解，ITP是慢性疾病，会长期影响患者生活，在您看来，ITP对患者造成的严重影响有哪些？

最大的影响是患者对出血的恐惧，ITP患者出血最直接相关的因素，不是血小板计数，而是患者年龄，年龄越大，出血风险越高。年轻患者发生致命性出血的风险相对较低，只比普通人群高3~4倍。因此，在做患教时，需要进行分层。对于老年人和出血高风险人群，需要充分地患教来提醒患者致命性出血风险发生的可能性及如何避免出血。但对于年轻患者，尤其是不从事高风险职业的患者，可能没有必要过分地强调致命性出血的风险，以免让患者的精神负担过大，影响其生活质量。

其次，ITP患者血小板低时，不仅出血风险增加，也会出现明显的乏力和淡漠，这两点也会严重影响患者生活质量。在患教时，一定要关注到以乏力为主的这部分患者生活质量下降的情况，给患者做相应的心理疏导。

医脉通：国际ITP疾病认知周来临之际，您对ITP未来的发展及患者管理有什么样的期望和寄语吗？

在卫健委的倡议下，由中华血液学会血栓与止血协作组组织的ITP规范化诊疗中心的项目由胡豫组长牵头，致力于在中国境内建立多家规范化的ITP诊疗中心，以期扩大我国ITP诊疗的影响，同时辐射基层，整体提高中国ITP的诊疗水平。

ITP不只需要管理出血风险，患者生活质量管理也非常重要。我们作为ITP的专科医生，在关注血小板的同时，更要关注患者的生活质量。只有把ITP作为慢病，全方位地管理和指导，才能够使ITP的整体诊治水平显著提高。