一文详解：肝功能检测异常，鉴别诊断前你应该做什么？丨临床必备

大多数肝病患者在早期没有症状，甚至肝硬化患者也是如此。肝脏异常通常在由于其他原因进行的生化测试或影像学检查过程中偶然发现,也可以根据特定疾病的危险因素进行筛查来识别。

随着技术的进步和自动化分析的可用性，常规进行的肝功能试验（LFT） 导致发现大量无症状的LFT 异常，这对诊断提出了重大挑战。《Zakim&Boyer肝脏病学》一书对LFT 异常模式进行了详细总结。

一、概述

临床实践中发现了几种LFT 模式，包括：①转氨酶水平升高，胆红素水平升高或不升高；② 酸性磷酸酶（AP） 水平升高，胆红素水平升高或不升高；③转氨酶和AP 水平升高与胆红素水平升高或不与胆红素水平升高相结合；④胆红素水平升高；⑤慢性LFT 异常背景下的急性变化。在临床实践中，因为急性和慢性（≥ 6个月）LFT 异常的原因可能不同（表1），确定异常持续时间是鉴别诊断的第一步。

表1 基于慢性和患病率的肝功能异常原因分析

AIH. 自身免疫性肝炎；DILI. 药物性肝病；HBV. 乙型肝炎病毒；HCV. 丙型肝炎病毒；HDV. 丁型肝炎病毒；NAFLD. 非酒精性脂肪性肝病；NASH. 非酒精性脂肪性肝炎；OTC. 非处方药；PBC. 原发性胆汁性胆管炎；PSC.原发性硬化性胆管炎；TPN. 全胃肠外营养

 二、胆汁淤积和肝细胞损伤

如果LFT 结果异常，识别异常的持续时间和模式，包括肝细胞损伤、胆汁淤积性损伤和单独的高胆红素血症非常重要。转氨酶水平升高反映肝细胞损伤，而胆汁淤积标记物，如AP 和GGTP，则反映胆盐和胆红素转运受损以及肝内或肝外胆管损伤。肝细胞损伤和胆汁淤积损伤都可以观察到胆红素水平升高，因此胆红素升高无助于鉴别。如果转氨酶水平升高与胆红素水平升高有关，则提示胆汁淤积性肝炎。

在急性肝损伤中，转氨酶水平升高的程度可从最低升高到超过正常上限的50 倍，这取决于肝病的原因。

急性酒精性肝炎患者的AST 水平低于正常上限的8 倍，ALT 水平低于正常上限的5 倍是典型特征。此外，这些患者的AST/ ALT 比值通常大于2，比值大于3 对酒精性肝病诊断的特异性更高。

急性病毒性肝炎、AIH 或毒素相关肝炎患者通常显示AST 和ALT水平增加25 倍以上。

缺血性肝炎或缺氧性肝损伤可能伴随AST 和ALT 水平增加50 倍以上并常伴有LDH 水平的显著升高。毒物和化学性损伤常导致转氨酶水平突然升高，随后在接下来的24 到48 小时内迅速下降。

相反，在AIH 和病毒性肝炎中，肝酶水平在一段时间内相对缓慢地增加（图1）。如果这些严重的生化异常伴有黄疸、凝血障碍和肝性脑病，则提示预后不良。血浆AST 和ALT 水平迅速下降，但血浆胆红素水平增加，PT 延长，提示急性重型肝炎患者预后不良。与PT 延长有关的转氨酶水平下降则提示几乎所有肝细胞的死亡。

▲ 图1 丙氨酸氨基转移酶（ALT）异常的模式

在慢性LFT 异常患者中，没有单一的特征模式表明特定的潜在肝病类型。慢性病毒（HBV 和HCV）感染和非酒精性脂肪性肝病患者的LFT 结果可能异常或间歇性异常。在这些情况下，正常LFT 结果并不排除显著的肝损伤。ALT与NASH 患者的严重程度、NAFLD 患者的纤维化程度相关性均不好。

在自身免疫性肝病中，如AIH、PBC 和原发性硬化性胆管炎（PSC），肝酶水平持续异常，并与疾病活动相关。在AIH 患者中，ALT 水平升高分为轻度［比正常高不到3 倍（或低于100U/L）］、中度［比正常高3 ～ 10倍（或100 ～ 400U/L）］或重度［比正常高10 倍（或高于400U/L）］。

氨基转移酶在评价慢性肝炎分级中的可靠性需要进一步评估。除非病情严重恶化或出现肝硬化，AIH 患者的其他血清酶水平，如AP 和GGTP，通常正常或略有升高。同样，除非病情严重或进展，肝功能指标，如血清胆红素、白蛋白和PT，通常正常。AP 水平的同时升高也可能提示重叠PBC 或PSC。通常，胆红素水平在病程结束时逐渐升高（反映为晚期肝病），并伴有PT 时间延长和低白蛋白水平。

三、黄疸

血清或血浆中总胆红素的正常水平为3 ～ 15μmol/L（0.18 ～ 0.8 mg/dl），男性显著高于女性。当结合胆红素的肝脏排泄受损时，血清中会出现白蛋白结合胆红素。随着黄疸消退，白蛋白结合胆红素成为血清总胆红素的较大成分，从而延缓了这种疾病的缓解，并导致胆红素在从尿液中消失后继续存在于血浆中。

总胆红素水平在17 ～ 70 μmol/L（1 ～ 5 mg/dl）之间，以未结合胆红素升高为主，可能是由于胆红素产生增加、胆红素进入肝细胞的转运受损或肝细胞中胆红素结合缺陷所致。即使在严重溶血情况下，如果肝脏功能正常，总血清胆红素水平也很少高于70 μmol/L（5 mg/dl）。血清胆红素水平高于70 μmol/L（5 mg/dl）或胆红素水平在17 ～ 70 μmol/L（1 ～ 5 mg/dl） 之间， 并存在其他LFT 异常，通常表明存在肝病。极高胆红素血症［高于500μmol/L（30mg/dl）］通常表明严重的实质性肝病伴有溶血（如镰状细胞贫血）或肾衰竭。

黄疸或高胆红素血症，伴或不伴有其他肝酶异常，对急性和慢性肝病都有预后意义。转氨酶水平升高伴有胆红素水平升高称为胆汁淤积性肝炎。这种状态表示疾病严重，如急性和慢性病毒性肝炎、自身免疫性疾病、酒精性肝病、药物性肝病等。药物诱导肝病患者的胆红素水平升高提示预后不良（Hy 法则）。

单纯的慢性高胆红素血症通常提示良性的胆红素代谢异常的遗传性疾病（如前所述，表1）。溶血的间接高胆红素血症可能是急性或慢性的，取决于潜在的血液系统疾病；慢性形式与胆石症的风险增加有关。单纯的急性高结合胆红素血症见于内毒素介导的脓毒症和非肝脏手术后（手术后黄疸）患者；然而，急性结合高胆红素血症在潜在慢性肝病患者中更为明显。

四、慢加急性肝功能检测异常的原因分析

慢性LFT 异常患者可能会在LFT 结果中出现急性变化，提示出现急性损伤。急性损伤可能表现为现有LFT 异常的恶化或新LFT 异常的增加，例如胆红素水平和PT 的增加，以及白蛋白水平的降低。与无肝衰竭的患者相比，患有肝衰竭的急性损伤患者的肝酶水平更高（ALT 72U/ml vs 54U/ml，AST 98U/L vs 90U/L）。

急性损伤可能在慢性肝病过程中的任何时候发生，并不代表最终事件。预后取决于在腹水、肝性脑病、胃肠道出血和其他器官衰竭等表现基础上胆红素水平及PT 的变化程度。

由于具有预后意义，急性改变可分为无肝衰竭的急性恶化或伴有肝衰竭的急性恶化。在亚洲，对慢性肝衰竭的急性恶化提出了以下定义：在先前诊断或未诊断的慢性肝病患者中，4 周内急性出现黄疸（血清胆红素水平为5mg/dl 或更高）、凝血障碍（国际标准化比值为1.5或更高）、腹水和（或）肝性脑病。在欧洲和美国，专家建议将慢加急性肝衰竭定义为慢性肝病患者肝功能的急性恶化，这通常与突发事件有关，并导致一个或多个器官衰竭和短期高死亡率。

急性恶化的原因可分为慢性疾病急性发作或急性损伤，与潜在的慢性疾病无关。下列慢性肝病可能出现急性发作：AIH、酒精性肝炎、HBV感染、PSC 和Wilson 病。丙型肝炎和戊型肝炎可能出现急性肝功能异常，并作为慢性肝病持续存在，但未必出现急性发作。在其他情况下，急性发作最常见的原因是肝外细菌感染（约1/3 的患者），其次是饮酒。

其他的诱发因素包括胃肠道出血、大手术、经颈静脉的门静脉系统分流术和大量的不输注白蛋白的穿刺引流。大多数患者（近60%）的诱发因素仍然未知。药物毒性作为一种诱发因素尚未得到很好的研究。据专家称，肝硬化患者对药物性肝毒性的耐受性可能较差；因此，肝硬化患者应避免使用潜在的肝毒素药物。