病例分享：手把手教你秒判血气分析的解读技巧！

作者：王生成

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血气分析酸碱失衡类型的正确判定非常重要，它不仅是帮助临床医生给予正确到位治疗，更是各级职称考试的必考题，尤其呼吸、重症、急诊等专业。

我在之前的文章和讲课里曾经跟大家分享过我总结出来的血气分析必然遵循的一些“小技巧”。只要掌握了这些“小技巧”，咱们不需要代偿公式和小程序（因为前者比较繁琐难记，后者在考试时不给用）也能更快速的作出正确判断。

最近，在我的微信交流群里，有位正备考晋升高级职称的粉丝问我这样的一道血气分析题：

看到这道题，你选的答案什么？

下面我以三个实际病例为例分享相应的“小技巧”，手把手的来教大家如何利用技巧快速判定结果。

技巧1： 看PH、PaCO2  和HCO3-改变的幅度。

（既开头病例）

第一步：看 pH 值和PaCO2  改变的方向，判定酸碱失衡是呼吸性还是代谢性。

备注：如果PH在7.35~7.45之间，而PaCO2或[HCO3-]明显异常，PH则以7.4为界，PaCO2以40为界。PH和PaCO2同向改变为代谢性紊乱，异向为呼吸性紊乱。

这道题的PH是7.52（上升），PaCO2  38mmHg（下降），因此存在呼吸性碱中毒。

从这道题的题干来看，出现呼吸性碱中毒的原因为慢阻肺患者在应用呼吸机治疗过程中，因参数调节不当导致过度通气而造成的。

第二步：看PH、PaCO2  和HCO3-改变的幅度。

这个血气分析的PH 7.52，上升的幅度很大，是比较严重的失代偿性碱中毒，而PaCO2 却几乎是纹丝不动（PaCO2 正常范围是35～45mmHg，均值40mmHg）。

也就是说，PaCO2 38mmHg，不至于引起PH上升至7.52，因此肯定合并有代谢性碱中毒。

既然存在代谢性碱中毒，HCO3-应该上升（HCO3-正常范围为22~27mmol/L，均值24mmol/L），而这个血气分析的HCO3-是下降的，因此肯定还存在合并代谢性酸中毒。

也就是说，这个血气分析的结果是：呼碱+代碱+代酸。然而，这道题的备选答案里没有呼碱+代碱+代酸。因此，这道题并没有正确答案。

这不是咱们判定错误，而是出题者不认真。

可能连出题者自己都没有意识到，这个不认真不仅是因为备选答案里没有正确答案，还因为缺乏严谨的科学态度，想的不够周全而出现了一些错误。

讲到这里就不得不提醒大家需要注意的是，我们判断酸碱失衡类型需建立在是合格的血气分析的基础上。如果是不合格的血气分析结果，就没有必要浪费时间去判读它的酸碱失衡类型，应该寻找出现不合格的原因并重新抽血。

怎么判断一个血气分析合不合格呢？目前是根据Henderson简化公式 [H+]=24×PaCO2/HCO3- ，评估血气数值是否一致可靠，不可靠则需重新抽血。PH和[H+]的换算表如下：

就以这道题为例，为了检验血气分析结果是否合格，咱们将这个血气分析的PaCO2 、HCO3-代入Henderson简化公式[H+]=24×PaCO2/HCO3- =24×38/4=228。

根据上面的PH和[H+]的换算表可以得知，[H+] 228所对应的PH实测值应远小于7.15，而这个血气分析的PH是7.52，这是非常离谱的错误。因此，这道题的血气分析并不合格，是出题者的疏忽导致的。

如果对关于这个方法还看不明白的，可以再看我之前写过的文章《血气分析难解读吗？掌握了这些经典“秘籍”不再难！》。

其实，出题不严谨并非少见，再来看下面这道题。

技巧2：什么叫失代偿？

看这个病例：

这道题你选的答案是什么？

接下来，咱们来看一下出题者给的答案和解析。

出题者给的答案是D(呼吸性酸中毒失代偿）。这个答案是对的吗？

明显是错误的！

首先，咱们来温习一下什么叫酸碱失衡的失代偿：PH＜7.35为失代偿性酸中毒，PH ＞7.45为失代偿性碱中毒。如果是PH在正常范围见于以下三种情况：无酸碱失衡、代偿性酸碱失衡、混合性酸碱失衡。这是血气分析最基础的知识点，在《诊断学》等书籍里都有明确写到。

这道题的PH7.39是在正常范围，如果是单纯性酸碱失衡，这是在代偿范围，并非是失代偿，要么就是混合性酸碱失衡。因此，出题者给的答案“（单纯性）呼吸性酸中毒失代偿”实际上犯了低级错误。

其次，这个血气分析的PaCO2显著上升至70mmHg，而PH却几乎纹丝不动（PH正常范围为7.35~7.45，均值7.4），可以秒判肯定存在代谢性碱中毒。因此，正确答案应该是选A（呼吸性酸中毒+代谢性碱中毒）。

 技巧3：PaCO2 和 HCO3- 如果呈相反方向变化，则说明混有不同性质的同一酸碱中毒。

再来看下面这道题：

这道题你选的答案是什么？

下面来看一下出题者给答案和解析:

你认可这个答案和解析吗？

这也是明显错误的。

首先，咱们通过PH和PaCO2的改变方向就可以秒判这个血气分析存在呼吸性碱中毒。

那么真的仅有“呼吸性碱中毒”吗？

《诊断学》和《呼吸内科学高级教程》的血气分析章节里，都有讲到血气分析必遵循以下4条“小技巧”：

①根据 PH 和 PaCO2改变方向，方向相反为呼吸性，方向相同为代谢性。

② PaCO2、HCO3- 任一个指标发生原发变化，另一个指标的代偿方式均是朝同一方向变化。

  （即如果 PaCO2原发性升高，HCO3- 代偿方向也是升高；如果PaCO2原发性下降，HCO3- 的代偿方向也是跟着下降；反之亦相同）。

③PaCO2、HCO3- 任一个指标发生原发变化后，另一个指标朝同一方向变化并超过代偿极限值，则说明混有不同性质的不同酸碱中毒。

（即如果 PaCO2 原发性升高，HCO3-  也是代偿性升高，并超过代偿极限值，则说明存在呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒；如果 PaCO2 原发性下降，HCO3-  也是代偿性下降并超过代偿极限值，则说明存在呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒；反之亦相同）。

④ PaCO2 和 HCO3- 如果呈相反方向变化，则说明混有不同性质的同一酸碱中毒。

（即如果 PaCO2 升高， HCO3- 却下降，说明肯定存在呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒；如果PaCO2 下降， HCO3- 却升高，说明肯定存在呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒。）

很显然，根据血气分析必遵循的“小技巧”第④条，这道题的PaCO2 和 HCO3- 是呈相反方向变化的（PaCO2 下降，HCO3- 升高），说明这个血气分析除了呼吸性碱中毒，还存在代谢性碱中毒。因此，这道题的正确答案应该是“呼吸性碱中毒+代谢性碱中毒”。同样，这道题的备选答案里并没有正确答案，而且根据Henderson简化公式验证 ，这道题的血气分析并不合格，应该重新抽血。

从上述可以看到，咱们不需要繁琐难记的代偿公式，也不需要花时间在小程序上一个个的输入数据，只需要掌握血气分析必遵循的一些“小技巧”，就可以快速判定出它的酸碱失衡结果——即使是最难判定的三重酸碱失衡。够实用快捷吧？请收藏和分享给有需要的同仁！

最后，提醒所有的考生不要过于迷信参考答案和解析，同时出题者应抱有严谨的科学态度，以免影响到更多的人。

参考文献：

[1]万学红,卢雪峰.诊断学（第9版).人民卫生出版社.2018.

[2]刘又宁.呼吸内科学高级教程.中华医学电子音像出版社.2016.

[3]王生成.血气分析难解读吗？掌握了这些经典“秘籍”不再难！.医脉通呼吸科.2018-8-12.

[4]王生成.血气分析的判定很难吗？给你分享秒判的实用技巧.科普医哥.2020-8-8.