2020 多学科专家共识：消化道出血管理第一步，四大核心要点图文详解

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截至目前，已有几份与消化道出血(GIB)相关的指南问世，但指南中仍存在一些悬而未决的问题，部分管理细节也引发了争议。该指南综合了现有的文献资料，是多学科专家小组对GIB管理的联合意见的反映。

消化道出血的治疗相当复杂，在此，由消化科、麻醉科以及输血科等专家组成的多学科专家小组提出了一种改善消化道出血患者预后的个体化管理方法（图1）。

图1 消化道出血处理算法

Hep，肝素；LGI，下消化道；LGIB，下消化道出血；MGIB，中消化道；OAC：口服抗凝剂；APT，抗血小板治疗；UGI，上消化道；UGIB，上消化道出血。

GIB是十分常见的内科急症，在世界范围内的院内死亡率为7%，若患者并非因消化道出血入院，但在院内发生消化道出血，这一死亡率马上攀升至26%。

入院时共存病的管理状况也与消化道出血的临床预后息息相关（图2）。

若患者血流动力学不稳定，则更是需要接受多学科的综合管理，通常涉及的其他科室包括外科、麻醉科、输血科、介入放射科以及ICU。

GIB初步管理的四大核心要点包括：

➤临床评估和血流动力学、心肺功能的稳定

➤对合并症的识别（比如肝病）

➤注意患者的用药史和手术史

   比如口服抗凝剂（OACs）、抗血小板治疗（APT）和非甾体抗炎药（NSAID）的使用，先前的腹部或血管手术史（如腹主动脉修补术）。

➤生命体征监测

须根据病情严重程度、演变速度监测生命体征。

在GIB背景下，临床医生往往很难量化丢失的血量。GIB早期，即使血红蛋白（Hb）和血压（BP）在正常范围内，也无法排除大出血的存在。在这个阶段，心动过速是疾病严重的最佳早期指征，除非患者正在接受β受体阻滞剂治疗。

对于一个健康人来说，若预计失血达到总血量（TBV）的40%，则能发生心动过速、低血压、呼吸急促和发汗。

若血压持续过低（收缩压<90 mm Hg或平均血压<65 mmHg），则患者会面色苍白、四肢冰冷，少尿，精神状态改变。

复苏治疗须按照ABCDE步鄹（算法1）来进行。

推荐的措施包括：

➤若患者持续性呕血，或意识状态发生了改变，建议考虑给氧，或进行经口气管插管来保护患者的气道；

➤建立两个（16-18规格的）外周静脉通道；

➤采集血样进行完整的血细胞计数、凝血功能、生化、输血前测试，若条件允许，可以进行血栓弹性检测（VET）；

➤补充晶体溶液（聚电解质）；

➤在严重出血的情况下输血补充红细胞（PRBC）；

➤确保室温适宜，患者体温正常；

➤不建议常规插鼻胃管/口胃管。

休克指数（SI；心率/收缩压比）≥1是活动性出血的标志，可用于识别血流动力学不稳定的病人。

若患者血流动力学不稳定，且SI≥1，则血管造影检查找出出血源的可能性更大，计算机断层血管造影（CTA）可作为此类患者的第一诊断方法。

最关键的一步是稳定血流动力学，为随后的诊断和治疗铺路。

血流动力学的恢复与稳定详见图2。

 图2 GIB的初步评估和复苏

若在补充了晶体液和PRBCs后，患者的血流动力学仍不稳定，应考虑给予去甲肾上腺素（起始剂量为0.1-0.2mg/kg/min，最终剂量不超过2mg/kg/min），使其平均血压稳定>65mm Hg，直到找到出血原因。

治疗目标是止血，维持血红蛋白水平（7-9 g/dL）的同时避免血液稀释、低温、酸中毒和低钙血症。

应根据疾病的变化和实验室结果提供输血支持。凝血障碍性疾病的治疗最好以VET为导向。

首要任务是确定活动性出血（吐血、持续性黑便或鼻胃管抽吸出新鲜或色泽明亮的血液）和肝病（LD）的存在。

在慢性肝病（CLD）患者中，GIB的主要病因是门静脉高压，应尽早（甚至在病因确认之前）对之采取措施，包括使用血管加压素和预防性使用抗生物抗生素。

医脉通编译整理自：Anabela Rodrigues, Alexandre Carrilho,Nuno Almeida,Interventional Algorithm in Gastrointestinal Bleeding—An Expert Consensus Multimodal Approach Based on

a Multidisciplinary Team.Clin Appl Thromb Hemost. Jan-Dec 2020;26.