异常子宫出血诊疗，6点掌握！

异常子宫出血分类如图2-6所示。

图 2-6异常子宫出血

1.定义

●正常月经：通常为21~35d，持续2~7d。

●异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）

☑周期<21d或>35d，出血时间>8~10d。

☑经血量>80ml/周期或主观感觉月经过多；一些资料认为一天湿透6片卫生巾或卫生棉条为异常。

未妊娠的育龄期女性异常子宫出血的PALM-COEIN分类，此分类系统得到国际妇产科组织的认可，用AUB与描述出血形式的描述性词汇相匹配（HMB或IMB），或具体的相应字母，抑或是以上两种来描述其病因。

☑经间期出血。

2.诊断

◆病史

●询问之前的月经方式和最近的月经方式。

●了解内分泌情况。

●筛查出血异常（高达20%的月经增多的患者出现）。

●用药（抗凝药、性激素类药物）及中药制剂。

◆物理检查

●身高、体重、BMI （肥胖与排卵异常有关）。

●雄激素过量的临床表现（多毛、粉刺），胰岛素抵抗的表现（黑棘皮症）。

●甲状腺增大/结节。

●支持泌乳素瘤的发现：视野缺损、乳头溢液。

●盆腔检查：宫颈/阴道病变检查，是否存在盆腔包块或压痛，子宫大小。

◆实验室检查（根据临床表现而进行）

●β-hCG、血常规、TSH、泌乳素、宫颈刮片、淋球菌/滴虫检查（GC/CT）、阴道分泌物涂片。

●怀疑多囊卵巢综合征（PCOS）者检查FSH、LH、雌激素、DHEA-S、游离睾酮和总睾酮。

●怀疑凝血障碍：检查血常规，注意血小板，PT/APTT， 包括血管性血友病（von Willebrand疾病，VWD）检查（vWF——血管性假血友病因子活性，vWF抗原和因子Ⅷ活性）。

●内膜活检

☑45岁或以上的AUB患者。

☑45岁以下患者存在子宫内膜增生危险因素（无拮抗的雌激素暴露——肥胖/PCOS）， 药物治疗无效，持续性AUB。

☑Pipelle子宫内膜取样器（能取到5%~ 15%的宫腔范围），诊断癌/增生的敏感性为80%~90%。

●影像学

☑盆腔超声（月经后进行，此检查最有帮助）。

☑宫腔镜，子宫造影，必要时进行MRI。

3.鉴别诊断

●子宫：妊娠、停止排卵、息肉、肌瘤、内膜增生、癌、腺肌症、子宫内膜炎、妊娠物残留。

●宫颈：宫颈炎、息肉、宫颈上皮内瘤变（CIN），癌、宫颈子宫内膜异位症、损伤。

●阴道：阴道炎、良性肿物、阴道上皮内瘤变（VAIN），癌、萎缩、损伤。

●外阴：囊肿、皮炎、疱疹病毒感染（HSV）、外阴上皮内瘤变（VIN）、癌、损伤。

●卵巢：颗粒细胞瘤。

●输卵管：恶性病变可能导致异常子宫出血。

●生殖系统之外：尿道炎、膀胱癌、泌尿系统感染、炎性肠病、痔疮、结肠癌。

●系统性疾病：甲状腺疾病、高泌乳素血症、肝脏疾病、肾脏疾病、释放激素的肿瘤、凝血功能障碍（如VWD），克罗恩病（Crohn病），白塞病（Behcet 病）， Cushing病等。

●药物引起：激素类避孕药、paraGard IUD、激素治疗、抗凝药物、他莫昔芬、类固醇类激素、化疗、抗精神病药。

●依据年龄的特殊考虑

☑儿童：直肠或尿道脱垂、外伤、异物。

☑青少年：不排卵、凝血功能障碍。

☑育龄期女性：妊娠。

☑围绝经期女性：不排卵。

☑绝经后女性：30%~ 90%由于萎缩。

●各个年龄段都应该注意性虐待和性传播疾病（STI）。

4.治疗

根据病因进行治疗。 治疗意见如表2-9所示。

表2-9 阴道大量出血的管理

●结构的原因

☑内膜息肉，通常良性。出于治疗目的或绝经后女性出血则考虑摘除。绝经后，无出血、增生或癌变的风险为1.5% （高至3%）；绝经后，伴随出血、增生或癌变的风险为4%~5%（高至11%）。宫腔镜确定并切除。

☑子宫肌瘤：良性生长，约80%女性存在；存在于黏膜下、肌壁间、浆膜下，处理应考虑大小和肌瘤的位置。

药物治疗：GnRHa，30%~60%经过治疗在3个月内体积缩小，可能最初出现阴道出血增多，然后出现闭经。可控制出血的相关药物如表2-9所示。

外科治疗：子宫动脉栓塞、肌瘤剔除、子宫切除术。

☑腺肌症：内膜腺体向下生长人基质，子宫切除的病理标本中很常见，占20%~30%。

药物治疗，口服避孕药（OCP）、甲羟孕酮（Depo-Provera）、高剂量孕激素、曼月乐环、GnRHa。

手术治疗，如子宫动脉栓塞、子宫切除。

●可疑凝血功能障碍

☑血管性血友病：正常人群中有1%存在，其中只有1%是有症状的；与血液科同时治疗，醋酸去氨加压素可用于预防出血/暴发。

☑月经管理，激素类药物和非激素类药物（氨甲环酸）。

☑避免应用非甾体抗炎药/阿司匹林（NSAID/ASA） 类药物（此类药物干扰血小板功能）。

●排卵功能障碍：治疗潜在原因（高泌乳素血症、甲状腺功能减低等）；激素调整月经周期、控制出血、降低增生风险。

5.急性大量出血的处理

●确认患者的情况

☑液体平衡。

☑血细胞比容/血红蛋白与基础值相比较。

☑考虑年龄、合并症及恶病质情况。

●一般状况不稳定患者的处理[平衡紊乱和（或）血红蛋白下降]

☑开放2条静脉通路、静脉补液、测血型并交叉配血、监测生命体征和液体出入量。

☑可宫腔填塞或宫腔内置球囊止血。

☑雌激素25mg静脉应用，每4小时重复1次（最多24h），通过静脉补液患者情况稳定后应用，应考虑应用雌激素的内科禁忌证（VTE、脑卒中风险等），雌激素可能引起恶心，应给予止吐药，一旦出血被高剂量雌激素控制，则改成口服剂型。

☑刮宫（手术室内）。

☑子宫动脉栓塞。

☑子宫切除。

6.一般情况稳定患者的处理

●无直立性低血压，血红蛋白>10g/dl， 无须治疗。

●口服避孕药（应用单相药片，至少含有炔雌醇30μg）。

☑很多用法，具体如下：4片用4天（每6小时1次），3片用3天（每8小时1次），2片用2天（每12小时1次），此后每天1片。

☑应用止吐药物。

●高剂量孕激素（应用5~10d）。

☑醋酸甲地孕酮（Megace）10~80mg口服，每日1次或每12小时1次。

☑醋酸甲羟孕酮（Provera）10~20mg口服，每日1次或每12小时1次。

☑炔诺酮（Aygestin）5mg，每日或每12小时应用。

☑高剂量孕激素可能导致恶心、头痛，大剂量应用可能升高血压。

●氨甲环酸（Lysteda）（应用5d）

☑抗纤维蛋白溶解作用，2~3h起效。

☑每6~8小时口服1~1.5g。

☑可能导致恶心、眩晕、腹泻。

☑有VTE风险的人使用应密切注意。

●GnRHa：其他方法失败或存在禁忌证时使用，通常在急性出血的初始治疗后应用而不作为一线治疗。

●内膜剥脱：如果药物治疗失败或存在禁忌证可用此方法。

内容节选自《约翰·霍普金斯 妇产科手册》（科学出版社），医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版内容。