高分综述：慢加急性肝衰竭的治疗原则

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慢加急性肝衰竭（ACLF）是由Jalan和Williams自研究中提炼出的一个术语，该项研究报道了一种急性失代偿性肝硬化患者进展为与短期高病死率相关的综合征（即住院后<28天死亡），该综合征的三个主要特征是：1.与重症全身炎症反应密切相关；2.经常与促炎性促发事件（例如感染或酒精性肝炎）有密切的时间关系；3.与单器官或多器官衰竭相关。

2020年5月，欧洲慢性肝衰竭基础研究学会和欧洲肝病协会慢性肝衰竭协作组在N. Engl. J. Med（影响因子70.67）上发表了与ACLF相关的综述报道，以下是该综述中ACLF的定义和治疗部分。

一、定义

欧洲肝病协会慢性肝衰竭协作组定义为：ACLF是一种基于肝硬化急性失代偿出现多器官（肝、脑、肾、凝血、循环、呼吸等）衰竭，合并短期高病死率（28天病死率≥15%）的复杂综合征。该定义仅适用于急性失代偿性肝硬化患者。

中国重度乙型肝炎研究组制定的HBV-ACLF定义为：一种在HBV感染引起的慢性肝病（包括肝硬化和非肝硬化）基础上，表现为肝功能急性失代偿合并肝脏或肝外器官衰竭的一组具有短期高病死率的临床综合征。

美国终末期肝病研究联盟定义为：在肝硬化基础上并发感染且出现≥2个器官（肾、脑、肺、循环）衰竭，同时具有短期（30天）较高病死率。

亚太肝病学会定义为：在既往已知或未知的慢性肝病基础上出现急性肝功能损伤（表现为黄疸和凝血功能障碍），合并4周内出现腹水和（或）肝性脑病。该定义仅适用于既往无失代偿的患者和非肝硬化慢性肝病患者。

二、治疗原则

01诱发事件的处理

1.1 细菌或真菌感染

最常见的致病微生物是细菌，但也可能涉及真菌。应尽快开始抗感染治疗。抗菌治疗的选择取决于分离培养出的微生物（如有）、疑似感染部位、采集部位和局部抗菌剂敏感性模式。

1.2 急性静脉曲张出血

标准药物治疗包括使用安全的血管收缩剂（特利加压素、生长抑素，或类似物如奥曲肽或伐普肽，从入院时开始给药，并维持2至5天）联合内镜治疗（最好是内镜下静脉曲张结扎术，在入院<12小时诊断性内镜检查时进行），再联合头孢曲松短期抗生素预防治疗。

1.3 酒精性肝炎

泼尼松龙适用于重度酒精性肝炎患者。运用Lille评分对治疗无反应的患者进行早期识别。根据年龄、胆红素和白蛋白值、凝血酶原时间、肾衰竭的基线状态以及泼尼松龙治疗第0-7天之间胆红素水平的变化计算评分，评分范围为0-1。与有反应的患者相比，治疗第7天评分≥0.45表明对泼尼松龙的应答不良，短期生存率较低，应停止治疗。评分<0.45表明对治疗存在阳性反应，应持续治疗28天。

1.4 HBV再激活

所有HBV感染患者应在就诊时立即开始核苷（酸）类似物治疗，直到根据HBV DNA水平确认感染情况为止。应使用强效抗病毒药物，如替诺福韦、替诺福韦艾拉酚胺或恩替卡韦。

02支持治疗

2.1 心血管支持

对于急性肾损伤患者，治疗包括停用利尿剂和扩容（通过静脉输入白蛋白的方式），以及尿检确定是急性肾小管坏死还是1型肝肾综合征。如果对扩容无反应，应开始使用血管收缩剂（特利加压素或去甲肾上腺素）治疗，特别是当尿检结果指向1型肝肾综合征时。治疗持续性休克，去甲肾上腺素是一线血管加压药。

2.2 脑病治疗

如果无法确保气道通畅，则需要插管。乳果糖用于初始治疗，但一旦出现严重腹泻应立即停用。使用灌肠剂清洁肠道是口服乳果糖的有效辅助手段。当乳果糖治疗重度肝性脑病效果不佳时，可使用白蛋白透析。

2.3 人工肝脏体外支持

03肝移植

与非ACLF患者相比，ACLF患者及1或2个器官衰竭患者进行肝移植后的1年生存率无显著差异。对于3个及以上器官衰竭的患者，进行肝移植后1年生存率可能接近80%，而未接受肝移植的患者1年生存率低于20%。上述数据为肝移植治疗ACLF患者提供了强有力的证据。

参考文献：

[1] Arroyo V,  Moreau R,  Jalan R, et al. Acute-on-Chronic Liver Failure. N. Engl. J. Med. 2020 May 28;382(22)DOI：10.1056/NEJMra1914900

[2] 杨玲玲, 李君. 慢加急性肝衰竭诊断标准东西方差异再认识[J]. 临床肝胆病杂志, 2019, 35(9): 1903-1908.