例例可辨NO.1 | 急性白血病合并严重DIC，该如何治疗？

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在数代血液肿瘤专家的努力耕耘下，我国血液病诊疗从“一片空白”飞跃至国际领先水平，并建立了完善的血液肿瘤体系。为传播血液肿瘤诊疗经验与知识，医脉通血液科邀请哈尔滨血液病肿瘤研究所马军教授、赵东陆教授、贡铁军教授、王志国教授和郝文鹏教授创立“例例可辨”专栏，即日起陆续更新，旨在通过临床病例向每位读者分享最实用的临床经验，欢迎关注！

“例例可辨”团队

本期，哈尔滨血液病肿瘤研究所的王志国教授，分享急性白血病合并严重DIC一例。

专家简介

王志国 教授

现任哈尔滨血研所移植科主任

《中华临床医师》杂志编委

中国医师协会肿瘤医师分会青年委员

中国研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT专业委员会肿瘤专业委员会常委

中华医学会血液学分会第十届委员会造血干细胞应用学组委员

中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会造血干细胞移植与细胞治疗学组委员

病例分享

➤患者信息

患者，女，75岁，因“周身乏力伴气短1月余，加重1天”于2020-3-19收治入院。

➤既往史

患者平素体质一般，患高血压多年，近日未服用降压药物维持治疗，间断气管炎住院治疗。

➤现病史

患者入院前1个月无明显诱因出现周身乏力，伴间断咳嗽，气短，轻度咳痰，无发热，无恶心呕吐，无周身骨痛，未予重视。1天前患者乏力加重，气短伴呼吸困难，自述尿量少。

查血常规示：白细胞302.57 x 10⁹/L，血红蛋白50 g/L，血小板95 x 10⁹/L；BNP：8213.3 pg/ml。

查体：体温37.7℃，脉搏134次/分，呼吸20次/分，血压99/55 mmHg，神志清楚，语言流利，重度贫血外观，皮肤黏膜无黄染，周身散在瘀斑，双上肢采血部位明显，眼结膜苍白，左侧唇部皮肤红肿，表面皮温高，双下肢可见凹陷性水肿，其他未见异常。

初步诊断：急性白血病？心力衰竭

➤入院后完善相关检查结果如下：

血常规：白细胞210.29 x 10⁹/L，血红蛋白58 g/L，血小板95 x 10⁹/L；原始幼稚占0.62。

BNP：8213 pg/ml。

尿液分析：细菌8.88/μL ↑，透明管型5.75/LPF ↑。

DIC异常值：凝血酶原时间22.600 sec ↑，百分活动度（PT）28.800% ↓，国际标准化比值（PT）1.970 ↑，活化部分凝血活酶时间44.600 sec ↑，纤维蛋白原浓度1.220 g/L ↓。

贫血四项：促红细胞生成素＞776.00 mIU/mL ↑，叶酸2.49 ng/mL ↓，铁蛋白1189.8 ng/mL ↑。

生化异常值：总蛋白58.8 g/L ↓，白蛋白26.1 g/L ↓，白球比0.8 ↓，直接胆红素8.2 μmol/L ↑，谷草转氨酶48 U/L ↑，总胆汁酸12.1 μmol/L ↑，前白蛋白45.5 mg/L ↓，胆碱酯酶2.60 KU/L ↓，乳酸脱氢酶1444 U/L ↑，α-羟丁酸1169 U/L ↑，超敏C反应蛋白0.73 mg/dL ↑，钾3.26 mmol/L ↓，钙2.04 mmol/L ↓，二氧化碳31.2 mmol/L ↑，胱抑素C 2.99 mg/L ↑，β-2微球蛋白5.86 mg/L ↑，葡萄糖2.98 mmol/L ↓，尿酸582 mmol/L ↑，总胆固醇1.26mmol/L ↓，高密度脂蛋白0.40 mmol/L ↓，低密度脂蛋白0.12 mmol/L ↓。

乙肝五项、丙肝、梅毒、艾滋：乙肝表面抗体阳性，核心抗体阳性，余均为阴性。

心电图：窦性心律，正常范围心电图。

心脏彩超：各心腔大小正常，二尖瓣轻度返流，三尖瓣中度反流，左室舒张期顺应性减退，射血分数67%，余未见异常。

腹部彩超：肝实质轻度弥漫性改变，胆囊、胰腺、脾未见异常。

CT：双肺淡片影，感染性病变可能，双肺间质性改变，双肺小结节。

骨髓细胞形态学检查结果见下图：

骨髓流式细胞术检测结果见下图：

临床确定诊断：1.急性白血病。2.皮肤感染。3.弥散性血管内凝血。4.低蛋白血症。5.低钾血症。6.低钙血症。7.心力衰竭。

➤治疗

患者目前高白状态，给予小剂量高三尖杉降白细胞治疗，纠正DIC及电解质紊乱，输红细胞悬液治疗。告知患者家属目前细胞代谢率高，老年高龄患者风险高，代谢产物可造成肝、肾等脏器损伤。在监测液体入量的同时积极给予水化碱化治疗。备去白细胞红细胞悬液及新鲜冰冻血浆输注，水化、碱化、保心、保胃、保肝、止吐治疗，监测血常规变化。

专家点评

患者为老年女性，急性白血病M5型，患者初诊时高白状态，伴有严重的DIC。此病例主要介绍了急性白血病并发DIC的情况。

此例患者的高白状态容易引起肿瘤溶解综合征，肿瘤细胞破坏并释放一些促凝物质促进了DIC的发展。患者初诊时DIC的情况就很重，表现为消耗性低凝期和继发性纤溶亢进期混合。在充分抗凝的基础上，给予患者补充凝血因子治疗，主要输注新鲜冰冻血浆，并使用低分子肝素抗凝进行反复治疗，治疗后患者DIC逐渐好转。

血液内凝血物质的释放是DIC发生的根源所在，在DIC的治疗过程中，在补充凝血因子的基础上，充分抗凝是非常必要的。在本例患者DIC的治疗中，自3月23日起，低分子肝素从既往的每日1次增加至每日2次，同时补充凝血因子，患者DIC迅速好转。

对于原发病的治疗，高白状态时降白细胞速度要缓慢，防止DIC发生的太迅速。此例患者采用的治疗方法是小剂量高三尖杉，2mg连续给药，白细胞逐渐降低，一周之后，加入地西他滨25mg周疗法，目前患者已经进行了四周的地西他滨治疗，血象平稳，外周血癌细胞基本上检测不到。目前该患处于粒缺阶段，但血小板逐渐恢复，DIC基本恢复正常。

此例患者是白血病诱发DIC的典型病例，如何治疗原发病以及如何处理并发症是此病例的亮点。