新型冠状病毒肺炎合并终末期肾病患者的诊治策略

作者：朱一枫

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导读：新型冠状病毒合并终末期肾病的患者在就诊时有特殊性，既要考虑新型冠状病毒有效的防治，同时也要兼顾终末期肾病的肾脏代替性治疗。血液透析室要严格按照在新型冠状病毒肺炎期间的防控意见，从血透室的感控，患者及其家属的宣教，医护人员自身管理，做好透析患者的预检分诊等方面来保障血液透析的安全性。在预检分诊中注意发热的鉴别诊断，需和血液透析并发症相鉴别。血液透析无论对于新型冠状病毒肺炎重症患者缓解炎症反应有重要的价值。

2019年12月以来中国湖北省武汉市出现不明性肺炎病例^[1]，后经过专家组研究发现，是一种名叫“新型的冠状病毒”引起的肺炎，一种急性呼吸道传染病，该病作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。截止目前发现，该病主要以呼吸道飞沫传播和接触传播为主，气溶胶传播高密闭环境下存在气溶胶传播的可能，从中老年人易感修改为人群普遍易感，特别是有慢性疾病的患者^[2]。

当今我国慢性肾脏病患者人数上升较快，据流行病学研究统计，我国的慢性肾脏病成年人患病率已到10.8%^[3]，特别是进行至终末期肾病患者，由于其特殊性，长期需要血液净化治疗，即使疫情较为严重，但仍不可避免地需要来医院定点进行血液净化，这类患者的诊治有一定的特殊性，同时区别于非透析患者。在这个过程中如何做到安全有效地诊治？我们又需要注意什么？这是本文主要讨论的内容。

一、目前对于新型冠状病毒的认识

1. 新型冠状病毒病原学特点及病原学传播机制

冠状病毒属于RNA病毒，广泛存在于人类和动物中，新型冠状病毒属于β属，其基因特征与SARSr病毒和MERSr病毒有明显区别。目前研究显示与蝙蝠SARS样冠状病毒的同源性达85%以上。近期研究发现穿山甲为新型冠状病毒的潜在中间宿主，通过分子生物学检测，揭示穿山甲中阳性率为70%，对病毒分离鉴定后，以及对病毒的基因组分析，发现分离的病毒株与目前感染人的毒株序列相似度高达99%。冠状病毒感染细胞的途径主要是经蛋白特异性结合于宿主细胞表面受体，通过膜融合方式入胞后将其基因组释放到细胞质中，从而对人体进行侵害^[4]。

目前来看，该病毒主要以呼吸道飞沫传播和接触传播为主，气溶胶传播高密闭环境下存在气溶胶传播的可能，近期有研究人员在尿液和粪便中分离出病毒，但是否是新的传播途径至今未明^[5]。

2. 感染新型冠状病毒的临床表现

临床表现以发热、干咳为主，有些伴有肌肉酸痛、四肢乏力等类似流感症状，偶有消化系统表现（如腹泻、呕吐等），中枢神经系统表现（头痛、头晕等）以及心血管系统表现（心慌、胸闷等）^[6]。

二、目前国内新型冠状病毒肺炎合并终末期肾病患者的治疗对策

新型冠状病毒对于多器官造成损伤，如肺脏、心脏、肾脏等^[7]。最早确诊的41例新型冠状病毒感染患者中，有超过10%的患者有肌酐升高，说明新型冠状病毒不仅对呼吸系统损伤，同时也对泌尿系统有影响^[8]。

由于国内慢性肾脏病人数众多，据流行病学研究统计，我国的慢性肾脏病成年人患病率已到10.8%，同时由于前期数据表明大多数死亡患者为伴有慢性疾病的中老年人，因此在此次“新型冠状病毒肺炎战”中，慢性肾脏病合并新型冠状病毒肺炎患者应该引起我们肾内科医生的足够重视。

国内相关专家已发表相关文献。如王一梅，沈波等提出了新型冠状病毒感染期间连续性肾脏替代疗法的传染防控和临床治疗策略，从医务人员的管理、非新型冠状病毒感染患者及其家属的管理、新型冠状病毒感染患者的CRRT等床旁肾脏替代治疗建议和管理、医护沟通等四个方面来阐述^[9]。要求医务人员做好积极培训以及个人防护，要求陪护人员一律不得进入CRRT场所，对于疑似或确诊新型冠状病毒感染的维持性血液透析患者应到定点医院的隔离病房进行相关的肾脏代替治疗，同时有专门相关医护管理，直至痊愈后才可以回到原来的定点医院继续进行相关肾脏代替治疗，严格的保障了非定点医院血液透析患者以及医护的安全，减少院内交叉感染的可能。进行良好的医患沟通，减少患者的心理负担，实时的进行心理疏导，有助于患者的痊愈。

陈思锋教授提出了2019新型冠状病毒导致的致命肺渗漏的病理生理学机制和防治策略，兼论血透的应用与依据。他认为病毒载量达到一定数目时，与炎症高峰免疫反应相遇会导致炎症风暴，而通过血液透析可以清除大量的炎症物质和细胞毒性物质，对于重症患者应该及时使用血液透析，但是值得注意的是血液透析析只能预防和阻止肺渗漏，不能治疗已经发生的肺实变，在重症转为危重症之前使用才能取得理想效果^[10]。

由此可见血液透析对于重症的新型冠状病毒肺炎患者有较好的作用，能有效地减少毒性物质和炎症物质，对于终末期肾病患者，本身其需要规律的血液透析，因此在治疗上并无明显的冲突，提示我们做好医护防护，患有新冠病毒的终末期肾病患者改至定点医院隔离血透，对于其慢性肾脏病的肾脏代替治疗和新型冠状病毒肺炎的治疗都有一定的帮助。

近期广东省血液净化质量控制中心也发布了“关于血液透析患者预防新型冠状病毒肺炎的防控建议（第一版）”，由于终末期肾病患者是易感人群，血液净化中心又属于人口密集的场所，因此应该引起重视，其从加强血液透析室（中心）感控管理、加强患者及家属宣教、强化工作人员自身管理、加强透析患者的预检分诊、加强呼吸道疾病单间隔离区的感染控制、加强普通透析区域的清洁消毒6个方面来应对。

其中特别提到了加强透析患者的预检分诊管理。对于长期血液透析患者，其体制一般较弱，其中有一部分是置永久管进行血液透析，时间较久后易发生感染，从而引起发热，还有一部分发热是血液透析时的并发症，如过敏原反应等，由于特殊时期，发热的症状较为敏感，医疗知识信息的不对等，患者发热会引起恐慌，此时这类长期置管引起感染发热的患者要引起重视。若发热体温监测≥37.3℃，确认其流行病史后做相应的血常规、血培养等检查，同时做好排除是否感染新型冠状病毒的排除检测，如肺部CT及咽拭子新型冠状病毒核酸检测。

同时广东省血液净化质量控制中心提出，若是新入的透析患者应该在普通病房行床旁血液净化治疗2周后，若无明显症状者，方可进入透析室进行常规透析，从而保证血液透析环境的医护患者安全^[11]。

武汉大学中南医院发表了维持性血液透析患者合并新型冠状病毒肺炎2例报告，对其中一例患者副流感病毒阳性合并新型冠状病毒阳性，进行抗感染、抗炎、抗病毒、平喘免疫球蛋白、间断CRRT等对症支持治疗，效果不佳，后进行气管插管以及有创机械通气，最终患者因多器官衰竭死亡，另一患者病情稳定，转至定点医院进一步治疗^[12]。

目前关于终末期肾病患者合并新型冠状病毒的报道并不多，仍需要我们进一步观察分析，在做好新型冠状病毒防治的同时，也要继续科学有效安全的维持肾脏替代治疗。

三、总结和展望

目前为止，我国的新型冠状病毒肺炎疫情控制总体向好，肾内科专家组也已出台相关的血液透析室相关的建议^[13]，以减少院内交叉感染的风险，以下几点是我的总结：

1. 新型冠状病毒是一种新发现的病毒，至今无特效药，以飞沫传播接触传播为主，目前已证明新型冠状病毒对于肾脏有实质性损害，对于终末期肾病患者合并新型冠状病毒肺炎的诊治有特殊性，要引起重视。

2. 血液透析室要严格按照在新型冠状病毒肺炎期间的防控意见，从血透室的感控，患者及其家属的宣教，医护人员自身管理，做好透析患者的预检分诊等方面来保障血液透析的安全性。

3. 完善和健全在疫情期间血液透析中心的接诊流程，做好筛查，对于新入血透患者，建议在普通病房进行血液透析治疗，2周无异常方可进入血透室。

4. 由于发热是血液透析患者并发症的一种，多由于致敏原反应或者感染引起，对于长期置管患者还会出现管路放置时间久引起的发热，特殊时期，发热较为敏感，此时需要确认其流行病史后做相应的血常规、血培养等检查，同时做好排除是否感染新型冠状病毒的排除检测，避免引起患者恐慌，同时减少感染风险。

5. 血液透析可以清除大量的炎性物质和毒性物质，目前已证明对于新型冠状病毒肺炎重症患者有一定的治疗效果。

参考文献：

[1]Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China[J]. Lancet, 2020,piiS0140⁃6736(20)30183⁃5.DOI:10. 1016/S0140⁃6736(20)30183⁃5

[2]中华人民共和国国家卫生健康委员会 . 新型新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行 第六版) [EB/OL]

[3]Zhang L, Wang F, Wang L, et al. Prevalence of chronic kidney disease in China: a cross-sectional survey [ J]. Lancet, 2012, 379(9818): 815- 822.

[4]王 欢，丁 铲，廖 瑛.冠状病毒入胞途径的研究进展[J] .病毒学报.2019,35(6):964-971.

[5]Holshue ML, DeBolt C, Lindquist S, et al. First Case of 2019 Novel Coronavirus in the United States[J]. N Engl J Med, 2020 ,Jan 31. DOI: 10.1056/NEJMoa2001191.

[6]周 灵，刘辉国.新型冠状病毒肺炎患者的早期识别和病情评估)[J/OL].中华结核和呼吸杂志.2020.

[7]Xu X W,Wu X X,Jiang X G,et al.Clinical findings in a group of patients infect with the 2019 novel coronavirus(SARS-Cov-2)outside of Wuhan,China:retrospective case series[J].BMJ,2020,368:m606.

[8]Lu R, Zhao X, Li J, et al. Genomic characterisation and epidemiology of 2019 novel coronavirus: implications for virus origins and receptor binding[J]. Lancet, 2020, pii: S0140 ⁃ 6736(20)30251 ⁃ 8. DOI: 10. 1016/ S0140⁃6736(20)30251⁃8.

[9]王一梅，沈波，张咏梅，邹建洲，丁小强．新型冠状病毒感染期间连续性肾脏替代疗法的传染防控和临床治疗策略[J/OL]．上海医学.

[10] 陈思锋.2019新型冠状病毒导致的致命肺渗漏的 病理生理学机制和防治策略:兼论血透的应用与依据[J/OL].《中国病理生理杂志》.

[11]广东省血液净化质量控制中心.关于血液透析患者预防新型冠状病毒肺炎的防控建议（第一版）[J/OL]．实用医学杂志.

[12]何 虹,廖 聪,王 睿,吴 婷,张 娟,胡 纯,水 华.维持性血液透析患者合并新型冠状病毒肺炎 2 例报告[J/OL].武汉大学学报（医学版）.DOI: 10. 14188/j. 1671⁃8852. 2020. 6021.

[13]中国医院协会.基层血液净化中心(室)新型冠状病毒感染防控建议[J]. 中华全科医师杂志, 2020,19:E001⁃E001. DOI: 10. 3760/cma. j. issn. 1671⁃7368. 2020. 0001.