抗疫时期-亿连线 第八期｜李艳教授：新冠时期初治CLL诊疗策略

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近日来，国内疫情逐渐好转，但境外输入病例的增加，提醒大家还没到放松的时候。CLL患者依然要做好自我保护，疫情期间的治疗选择，也要慎重。面对医疗资源紧张、交通不便以及医护人员与患者的交叉感染风险等问题，在降低新冠病毒感染风险的同时，如何保证CLL患者的规范化治疗成为血液科医生和患者共同关注的话题。3月6日，中国医科大学附属一院的李艳教授、山东大学齐鲁医院的王鲁群教授、武汉大学中南医院的周芙玲教授和浙江大学附属第一医院的杨敏教授莅临我们的直播间，分享讨论新冠时期初治CLL诊疗策略。现将直播精彩内容整理于下。

专家简介

李艳 教授

中国医科大学附属一院血液科主任、教授、博士生导师

中国康复医学会血液学分会常委

中国医药教育协会止血与血栓分会、淋巴瘤分会常委

中国研究型医院学会细胞研究与治疗专委会委员

中国老年医学学会血液分会委员

海峡两岸医药卫生交流协会血液病学专委会委员

《BLOOD》中文版、《中华血液学杂志》、《临床血液学杂志》编委，《中国实用内科杂志》常务编委

1992-1996年法国巴黎第七大学访问学者

辽宁省特色学科血液病学科带头人，辽宁名医

辽宁省疑难重症诊治中心血液内科首席专家

辽宁省医学会第八、九届血液学分会主任委员

中国医师协会血液科医师分会委员

中国女医师协会临床肿瘤专业委员会副主委

中国医疗保健促进委员会血液学分会常委

CSCO抗白血病联盟专委会常委

中国生物工程学会会员

新冠时期，CLL的规范化诊疗

1. 没有身体不适的无治疗指征的CLL患者

通常情况下，对没有治疗指征的患者，一般需要2~3个月随访一次，主要检查血常规，并进行临床体检或者B超判断淋巴结和肝脾肿大的情况有没有进一步加重。在新冠疫情的特殊时期，如果患者已经到了随访期，自己感觉没有明显疾病变化的话，不建议冒风险到医院就诊。患者可以初步判断自己有没有明显的疾病进展，比如出现不明原因的发热、不明原因的体重减轻、严重乏力等，如果没有这些情况的话，可以延长随访期，等疫情过后再去进行随访。

2. 疾病进展需要治疗的初治CLL患者

在新冠疫情的特殊时期，患者如果需要到医院就诊，建议到社区医院或当地医院进行血常规检查和淋巴结、肝脾的临床触诊或B超，看看有没有明显的贫血或者血小板下降，淋巴结、肝脾与以前相比有没有非常明显的肿大。

在新冠疫情时期，应该对CLL治疗指征进行更严格的掌握。在可治可不治的情况下，尽量延后进行治疗。如果患者出现明显的疾病进展需要治疗，大多数专家可能会建议患者优先选择口服药物，如长期口服BTK抑制剂伊布替尼、苯丁酸氮芥等，居家进行治疗以降低感染风险。

3. 正在进行免疫化疗的患者

CLL患者本身免疫功能比较差，老年患者居多，往往合并不同的其他疾病，一旦感染新型冠状病毒肺炎，很可能会成为重症患者，从而带来生命危险。因此，CLL患者应该尽量减少到路途较远的大型医院就诊。如果患者现在选择的免疫化疗方案，疾病已经得到了有效的控制，或者疾病本身进展不是很快，在新冠疫情期间可以适当的延迟治疗。但如果患者进展非常迅速，或者出现比较明显的贫血，特别是有严重的血小板下降的情况下，必须要到大型医院进行规范治疗。

4. 免疫化疗出现进展的患者

如果患者出现比较明显的进展，又没办法到医院进行规范的免疫化疗的情况下，可以考虑调整为口服药物的治疗方案，比如使用BTK抑制剂伊布替尼作为口服药物进行居家治疗。如果患者已经出现侵袭性的Richter转化，那么还是应该及时的在上级医生指导下，在当地医院进行有效的规范治疗。

新冠时期，从指南推荐优化CLL治疗选择

1. 现有治疗方案的局限性

Clb治疗初治CLL疗效不佳，ORR仅37%，症状改善有限；免疫化疗的血液性毒性极高，提高了患者的感染的风险。新冠期间, CLL/SLL应尽量避免免疫化疗，注意减少治疗相关风险，优先选择更安全高效的治疗方案。

2. CLL的治疗选择优化

CLL/SLL治疗向靶向时代变迁，新冠特殊时期, 加速了向口服靶向药物治疗的转变。2020年V1 NCCN推荐，对于无17p-/TP53缺失/突变患者，无论是＜65岁身体状态良好患者，还是≥65岁有显著合并症的虚弱患者，首选治疗方案都是伊布替尼；对于17p-/TP53缺失/突变患者，首选治疗方案也是伊布替尼。最新的ASH指南亦推荐所有类型CLL患者的一线治疗优先伊布替尼。每日一次口服的伊布替尼方案是新冠时期初治CLL/SLL优先选择。

新冠时期，伊布替尼用药的患者管理

1. 伊布替尼治疗过程中的疗效评估

伊布替尼治疗过程中应定期根据相关疾病指南进行疗效评估。通常治疗后3～6个月可见相关指标的改善，且患者生命质量得到显著提高。

2. 伊布替尼治疗过程中的不良事件管理

伊布替尼治疗CLL患者的不良事件包括淋巴细胞增多、出血、房颤、感染、腹泻等，大多数为1/2级，发生在治疗早期，且通常随时间减少。按照说明书和相关指南/规定通常可以控制管理，剂量调整方案明确。

总结

免疫化疗具有严重的血液学毒性, 高风险的感染，需要支持治疗, 新冠期间应避免其所带来的风险；国际各类治疗均推荐初治CLL/SLL优先选用伊布替尼治疗, 在目前新冠时期我们更要结合现状, 给予患者优先推荐；伊布替尼≥3级不良事件发生率≤10%，2年因不良事件停药率仅9%，血液毒性与感染风险极低, 可安全长期管理。