抗疫时期-亿连线 第五期｜徐卫教授：新冠时期CLL/SLL的规范化诊疗管理

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新冠疫情尚未平息，每一个人的生活都因为这场突如其来的变故而不得不做出一些改变。面对医疗资源紧张、交通不便以及医护人员与患者的交叉感染风险等问题，血液肿瘤患者如何在降低新冠病毒感染风险的同时进行规范化诊疗成为血液科医生和患者共同关注的话题。2月26日，南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）的徐卫教授、山东省立医院的王欣教授、北京大学第三医院的景红梅教授和中国科学院大学宁波华美医院的钱素英教授莅临我们的直播间，分享新冠疫情下CLL/MCL患者管理，并在线上进行了义诊问答。现将直播精彩内容整理如下，以飨读者。

直播开始，王欣教授、钱素英教授和景红梅教授分别介绍了疫情之下，各自所在医院的患者收治情况。

王欣教授：疫情期间，山东省立医院被列为新冠肺炎收治的定点医院，建立了隔离病房。从大年初四开始，对大部分住院患者进行疏散，返回原籍治疗，只有极少数患者继续住院治疗。血液科从上周开始逐渐收治患者，但是每间病房只能收治一位患者，因此收治的都是重症、急症患者。患者及陪客住院前需要进行胸部CT检查，监测体温，基本排除新冠肺炎之后才允许住院。另外，血液科周一至周日都开放了预约门诊，患者可以随时在网上预约就诊。最后希望可以通过本次专家公开课和线上义诊活动能够帮助更多的患者，实实在在为抗战疫情出一份力。

钱素英教授：中国科学院大学宁波华美医院也被列为新冠肺炎收治的定点医院。为了方便新冠肺炎患者收治，血液科病房已搬离原住院楼。目前我院血液科收治的患者相对其他科室较多，但医院采取了严格的防控措施，如取消探视；患者及陪客（至多一人）需在七天内进行血常规、CRP、CT检查，排除新冠肺炎才可以住院。另外，我们开通了线上服务，患者可以通过“云医院”进行线上咨询。我们也建议一些骨髓瘤和惰性淋巴瘤患者暂时延后治疗。

景红梅教授：目前，北京还处于疫情的严格管控阶段，北京大学第三医院血液科的一部分医生已经去到武汉或者发热门诊。目前血液科收治患者数量较少，是往常的三分之一，主要收治一些一直在本院就诊、病情进展较快的患者，其他患者目前只能建议居家治疗或延后治疗。

慢性淋巴细胞白血病（CLL）和套细胞淋巴瘤（MCL）都是相对惰性的血液肿瘤，在疫情期间，CLL/MCL的管理可能不同于其他疾病。徐卫教授就新冠疫情下CLL/MCL的患者管理进行了分享和解读。

专家简介

徐卫 教授

教授，主任医师，博士生导师

南京医科大学第一附属医院血液科副主任

中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会副主委，淋巴瘤学组组长

中国老年保健协会淋巴瘤专业委员会副主任委员

CSCO中国抗淋巴瘤联盟常委

中国老年医学学会血液学分会常委

中国女医师协会血液专业委员会常委

中国老年肿瘤学会淋巴血液肿瘤专业委员会常委

中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员

中国病理生理学会实验血液学专业委员会委员

中国医师协会整合医学医师分会整合血液病学专业委员会委员兼秘书

江苏省医学会血液学会副主任委员

江苏省研究型医院协会淋巴瘤专业委员会主任委委员

江苏省抗淋巴瘤联盟主任委员

江苏省抗癌协会血液肿瘤专业委员会副主任委员

江苏省抗癌协会淋巴瘤专业委员会常委

新冠疫情下CLL患者的管理

CLL是一种惰性疾病，进展缓慢，中位生存时间长达10年。无治疗指征时可以先观察等待，需紧急处理的急性症状较少。疫情期间，这样的疾病特点给予CLL/SLL患者更大的治疗调整空间，例如，症状不明显、进展慢的患者可以将起始治疗时间后移；患者可以选择全口服的治疗方案，减少住院时间，降低交叉感染风险；无治疗指征的患者可以延长随访/复诊时间等。

图1 CLL/SLL治疗指征

1. 无治疗指征CLL/SLL患者的管理

新诊断的无治疗指征的CLL/SLL患者每2~6个月随访一次，疫情期间可将患者随访时间最大化至6个月。疫情期出行不便，建议患者居家自行判断病情是否发生变化。如果病情稳定，可居家观察，等出现明显病情变化时再去医院进行检查。如果出现不明原因发热、体重下降、乏力、盗汗，且症状较重，建议先去当地医院检查血常规、浅表淋巴结及肝脾触诊或B超，如果没有明显的贫血、血小板减少和肝脾淋巴结肿大，可延迟治疗。

2. 有治疗指征的CLL/SLL患者

对于新诊断的有治疗指征的CLL/SLL患者，需要对治疗指征进行评估，判断患者的治疗紧迫性。可治可不治的患者可以延后治疗；出现心功能异常、严重乏力、盗汗等必须治疗的患者，可以到当地医院进行评估，根据病情制定治疗方案。

3. CLL/SLL的治疗方案选择

新诊断的有治疗指征的CLL/SLL患者和复发难治性CLL/SLL患者，在疫情期间建议优选不需住院或者往返医院次数少的口服药物方案，例如采用2020年V4 NCCN指南推荐的伊布替尼进行口服治疗。

注：仅列出我国已上市药物方案

图2 新诊断CLL/SLL治疗方案推荐（2020年V4 NCCN指南）

注：仅列出我国已上市药物方案

图3 复发/难治CLL/SLL治疗方案推荐（2020年V4 NCCN指南）

已采用口服方案（如伊布替尼单药）治疗的患者，无需住院，可以居家进行治疗。目前医院可以为CLL/SLL患者开具长达3个月的处方，以减少患者到医院拿药次数，降低患者出行感染风险。

正在接受免疫化疗方案（如FCR方案、苯丁酸氮芥+利妥昔单抗、苯达莫司汀+利妥昔单抗等）的CLL/SLL患者，能够按时到医院进行治疗是最好的。但是在条件不允许的情况下，如果没有明显症状，疾病已得到控制，可以考虑延迟半个月、甚至一个月再进行治疗；如果患者化疗后并发症严重或耐受性差，或者出现疾病进展，可以到当地医院就诊进行治疗。

免疫化疗后随访中的CLL/SLL患者，可以自行居家观察。如果没有严重症状，可以延后就诊随访。

4. 住院患者的管理

➤严格入院流程

对于需要住院治疗的患者，需要进行血常规、C反应蛋白（感染指标）、胸部CT筛查，发热的患者需按照新冠病毒发热门诊流程收治入院。

➤严控陪客人员管理

患者住院后需严格控制陪客人数，陪客与医护人员需要每日监测体温，只有体温正常才能进入病区，所有患者、陪客、医护人员必须戴口罩，最大程度降低疫情的蔓延，避免患者在住院期间受到感染。

新冠疫情下MCL患者的管理

MCL相比CLL更具侵袭性，患者以老年为主，结外侵犯常见，兼顾侵袭性和不可治愈性特点。80%的患者诊断时处于疾病晚期，中高危患者中位总生存期仅2.5~4年。因此疫情期间患者的治疗调整空间较小，大部分患者确诊即需要起始治疗并需要按照治疗方案按时进行治疗，新诊断患者尚无循证医学证明的全口服靶向治疗方案。

原位套细胞淋巴瘤（ISMCN）不需要治疗。惰性白血病样非淋巴结性MCL的治疗指征参照CLL患者，如无治疗指征可先观察等待。但大部分患者为经典型MCL，绝大多数诊断后即需开始治疗。

对于必须起始治疗的新诊断MCL患者，选择合适的治疗方案住院进行治疗，通过规范治疗，部分患者可以获得长期生存。尤其是年轻患者，更应该按照治疗方案按时进行规范治疗。

注：仅列出我国已上市药物方案

图4 新诊断B细胞淋巴瘤治疗方案推荐（2019年V7 NCCN）

对于复发/难治MCL患者，可优先选择口服方案，居家治疗。老年患者如果不能耐受大剂量阿糖胞苷，可以选择伊布替尼+利妥昔单抗进行治疗

注：仅列出我国已上市药物方案

图5 复发/难治B细胞淋巴瘤治疗方案推荐（2019年V7 NCCN）

对于计划进行自体造血干细胞移植的患者，如果疾病控制较好，可以适当延期；如延期较久，可以暂时予以伊布替尼或来那度胺治疗进行维持过渡。

新冠疫情下BTKi治疗患者不良反应管理

伊布替尼治疗的主要不良事件包括淋巴细胞增多、出血、房颤、感染、腹泻、皮肤病变等，大多数不良事件为1/2级，发生在治疗早期，且通常随时间减少，按照药品说明书和相关指南/规定通常可以管理。

淋巴细胞增多：BTK抑制剂（BTKi）靶向治疗相关的淋巴细胞增多为BTKi的类效应。如果没有其他临床发现，如贫血、血小板减少症、淋巴结肿大或肝脾肿大，淋巴细胞增多不能被视为疾病进展的指征。大多数接受伊布替尼治疗的患者在治疗的最初几周都会发生淋巴细胞增多，但症状会有明显改善，如淋巴结明显缩小等。这种淋巴细胞增多是暂时性的，多数可消退，属正常现象，不必过于担心。

出血：大多数出血事件为1/2级，主要表现为皮肤黏膜的瘀点瘀斑，如果出现大面积出血需要到医院就诊。还有些患者服用伊布替尼后会出现痰中带血，甚至出现血尿等，这些患者可以先到当地医院就诊，如果出血不是非常严重，随着口服药物时间的延长出血会减少。有些老年患者在服用伊布替尼之前就已经由于基础病一直服用抗凝药、抗血小板药，此时应尽量避免伊布替尼与抗凝药物（华法林、低分子肝素等）和抗血小板药物（阿司匹林、维生素E等）联用。

房颤：伊布替尼治疗期间的房颤并不影响PFS，当患者出现房颤时，需要与心内科医生共同评估风险（主要评估脑卒中风险），如果是高危患者，很可能需要伊布替尼减量或停药。

感染：患者在服用伊布替尼之前，建议患者接种肺炎球菌疫苗、流感疫苗等预防感染。治疗中如果患者免疫球蛋白IgG＜5g/L，可以使用丙球预防感染。如果出现真菌感染，需要谨慎进行联合抗真菌药物的选择。

腹泻：伊布替尼治疗期间大多数腹泻为1/2级，主要发生在治疗早期。如果以前的大便习惯是1天1次，现在变为1天2~3次，患者基本可以接受大便习惯的改变，不影响正常生活。如果发生腹泻，建议患者将药物调整到晚上服用，以降低胃肠道不良反应。

总体而言，伊布替尼的不良反应是可防可控的。如果出现3级及以上的不良事件，则需要调整剂量。

总结

CLL/SLL和MCL患者由于疾病本身和治疗方案均会降低患者自身免疫力，因此需格外防范感染新冠病毒。CLL/SLL是惰性疾病，进展缓慢，可以通过观察等待、延长随访期、选择口服方案、长处方等方式对患者进行更好管理，减少患者就诊及外出机会。MCL具有侵袭性特点，对于确诊有明确治疗指征者，仍应及时启动治疗，对于复发/难治患者同样如此，规范治疗可以使患者获得更好的生存。对于使用BTKi口服治疗的患者，可通过线上方式及时关注患者不良反应，对患者进行引导或剂量调整，如遇严重不良反应，及时让患者就诊处理。

最后，徐卫教授、王欣教授、景红梅教授和钱素英教授分别对观看直播的患者进行了线上义诊问答。欲知详情？扫描下方二维码观看直播回放吧~~~