抗疫时期-亿连线 第七期｜夏忠军教授：新冠时期MCL的诊疗策略

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套细胞淋巴瘤（Mantle cell lymphoma，MCL）是一种生物学和临床表现异质性的疾病。绝大多数MCL具有侵袭性、病情进展迅速、诱导治疗后缓解期短、复发率高，标准治疗难以治愈等特点。MCL患者本身免疫力低，其治疗方案有令人担忧的感染并发症，是新型冠状病毒感染的高危人群。面对医疗资源紧张、交通不便以及医护人员与患者的交叉感染风险等问题，在降低新冠病毒感染风险的同时，如何保证MCL患者的规范化治疗成为血液科医生和患者共同关注的话题。3月4日，中山大学肿瘤医院的夏忠军教授莅临我们的直播间，分享新冠时期MCL的诊疗策略。现将直播精彩内容整理于下。

新冠时期，MCL的规范化诊疗非常重要

1. MCL患者的治疗指征

MCL是血液科的常见疾病，占全部NHL的3-10%，发病率均呈逐年稳步增长趋势。MCL患者诊断时的中位年龄为60-65岁，以中老年为主，身体状况较差。MCL治疗方案R-HCVAD和BR等都有令人担忧的感染并发症，新冠期间更要注意防护, 避免相关并发症发生。

MCL分为三型：经典型MCL，即临床常见的呈侵袭性过程的MCL，占MCL的绝大部分；白血病样非淋巴结性MCL和ISMCN（原位套细胞肿瘤）。

ISMCN指Cyclin D1阳性的B细胞局限于滤泡套区的内套层，并未达到MCL的诊断标准，不需要治疗；惰性白血病样非淋巴结性MCL，临床上起病缓慢，脾大而淋巴结不大，可参考CLL/SLL治疗指征，若无治疗指征，可先采取观察等待策略；经典型MCL，侵袭性强，病情进展迅速，仅对化疗有暂时性应答，复发率极高，90%以上的患者在诊断时处于疾病晚期，应在诊断后即开始治疗。

2. MCL患者的治疗前评估

治疗前（包括复发患者治疗前）应对患者进行全面评估，首先要了解患者病史，完成相应的体格检查，做体能状态评估，了解是否有B症状：盗汗、发热、体重减轻。除此之外，还有一些生化检查，了解脏器是否有问题，了解肿瘤负荷情况等。要注重病理检查：①淋巴结病理+免疫组化；②骨髓活检+免疫组化+流式细胞术分析免疫表型；③染色体核型和FISH技术检测t（11;14）（q13;q32）。此外，影像学检查对于评估套细胞淋巴瘤侵犯的范围非常重要，有条件推荐做PET-CT，更详细的评估浸润范围。80%MCL患者有胃肠道受累，所以，内窥镜特别是肠镜的检查非常重要，推荐常规进行。

3. MCL患者的随访

在完成诱导治疗后的前2年应每3个月进行一次随访，包括病史、查体、血细胞计数及生化检查，每3~6 个月进行一次增强CT检查（包括颈部、胸部及全腹部）。完成治疗后第3~5年每半年进行一次随访，每6~12个月进行一次增强CT检查。5年后每1年进行一次随访，如有异常或考虑疾病进展，则进行增强CT检查等。新冠疫情的特殊时期，如果患者已经到了随访期，自己感觉没有明显疾病变化的话，不建议冒风险到医院就诊。患者可以初步判断自己有没有明显的疾病进展，比如出现不明原因的发热、不明原因的体重减轻、严重乏力等，如果没有这些情况的话，可以适当延长随访期，等疫情过后再去进行随访。

新冠时期，从指南推荐如何优化MCL治疗选择

1. MCL患者总体生存不容乐观

目前，MCL 5年平均OS不足50%。来自德国12家癌症中心及美国SEER数据库的数据显示，2003-2012年5年OS分别为59.2%和55.6%。50%MCL患者一线免疫化疗，无论是在R-CHOP还是VR-CAP方案后1~2年疾病进展、复发或死亡，需要引起足够的重视。

大多数初治MCL患者的年龄较大，不能耐受化疗毒性，因此不适合应用强化型免疫化疗方案或ASCT。传统CIT方案，缓解率虽高，并不能长期维持疾

病缓解，中位PFS多不足3年，并未明显提高MCL的总生存期。一旦复发，二线和三线的MCL患者2年的PFS和OS不足50%，PFS和OS随治疗线数的增加而明显缩短。

2. 复发MCL患者的治疗选择优化

对于复发难治的MCL，ESMO指南推荐免疫化疗或靶向药物治疗。免疫化疗/来那度胺/硼替佐米等方案治疗复发MCL 尽管有效，但PFS不足1年。而且，复发MCL采用免疫化疗治疗，3级以上中性粒细胞减少发生率可高达53.6%。免疫化疗极高的血液学毒性显著提高了患者的感染风险。而新型口服BTK抑制剂伊布替尼治疗复发难治MCL总体有效率达78%，中位PFS可达25.4个月，3级以上中性粒细胞减少发生率仅13%。新冠期间, 应注意减少治疗相关风险，优先选择更安全高效的治疗方案，BTKi靶向治疗方案是新冠时期MCL的优先选择。

新冠时期，如何做好MCL的患者管理

1. 可治可不治的MCL患者

在新冠疫情的特殊时期，患者如果需要到医院就诊，建议到社区医院或当地医院进行血常规检查和淋巴结、肝脾的临床触诊或B超，看看有没有明显的贫血或者血小板下降，淋巴结、肝脾与以前相比有没有非常明显的肿大。在新冠疫情时期，应该更严格的掌握MCL治疗指征，在可治可不治的情况下，尽量延后治疗。

2. 疾病进展需要治疗的MCL患者

如患者为侵袭性MCL或出现明显的疾病进展需要治疗，可以建议患者优先选择口服药物，如长期口服伊布替尼、来那度胺等，居家进行治疗以降低感染风险。MCL患者本身免疫功能比较差，老年患者居多，往往合并其他不同疾病，一旦感染新型冠状病毒肺炎，很可能会成为重症患者，从而带来生命危险。因此，MCL患者应该尽量减少到路途较远的大型医院就诊。如果患者现在选择的免疫化疗方案，疾病已经得到了有效的控制，或者疾病本身进展不是很快，在新冠疫情期间可以适当的延迟治疗。

如果患者进展非常迅速，或出现比较明显的浅表淋巴结及肝脾肿大、体重下降、贫血等，必须要到大型医院进行规范治疗。免疫化疗出现进展的患者，如果出现比较明显的进展，又没办法到医院进行规范的免疫化疗的情况下，可以考虑调整为口服药物的治疗方案，比如使用BTK抑制剂伊布替尼作为口服药物进行居家治疗。如果患者为严重侵袭性MCL，应及时在上级医生指导下，在当地医院进行有效的规范治疗。

3. 必须要去大型医院就诊的MCL患者

因病情严重或发生进展而必须要去大型医院就诊的患者，应做好必要的防护措施，以减少暴露风险。就医返回后，更换衣物，流动水认真洗手，及时清洗衣物，若出现可疑症状（发热、咳嗽、胸闷、咽痛、呼吸困难、乏力、肌肉酸痛等），应及时就诊，并告知接诊医生近两周活动史。另外，新冠期间，良好的生活习惯会稳固治疗成果。

直播最后，夏忠军教授、张巧花教授、李彩霞教授、叶海格教授分别对观看直播的患者进行了线上义诊问答。欲知详情，请扫描下方二维码观看直播回放。