抗疫时期-亿连线 第二期 | 牛挺教授：疫情当下，如何实现初治CLL/SLL患者的规范化诊疗？

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自新型冠状病毒（2019-nCoV）疫情爆发以来，广大医师一直满怀社会责任感，坚持履行“白衣天使”的职责。为响应国家号召，降低患者的感染风险，以及更好地为患者服务，履行社会职责，医脉通推出亿连线“患者不要动，我们在行动”的专家公开课活动。旨在通过线上开展科普、诊疗工作，为公众和一线同仁提供学术支持。

由于慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）患者本身免疫功能比较差，一旦感染新型冠状病毒肺炎，很可能会成为重症患者，从而导致生命危险。疫情当下，如何保证CLL/SLL患者的规范化诊疗，成为血液科医生和患者共同关心的话题。2月14日下午，四川大学华西医院牛挺教授莅临我们的直播间，分享疫情期初治CLL/SLL患者的诊疗及管理策略。现将直播精彩内容整理于下，以飨读者。

专家简介

牛挺教授

医学博士，主任医师，教授，博士生导师

四川大学华西医院血液科主任

美国M.D. Anderson癌症中心博士后

中华医学会血液学分会常务委员

中国抗癌协会血液肿瘤专委会常务委员

中国老年学会血液学专委会常务委员

中国初级医疗保健基金会血液病公益项目

专家委员会副主任委员

中国医药教育协会血液专委会副主任委员

《国际输血及血液学杂志》副总编辑

四川省肿瘤学会血液肿瘤专业委员会主任委员

四川省医学会血液学分会候任主任委员

四川省血液内科医疗质量控制中心业务主任

疫情期间，需严格依据CLL/SLL治疗指征进行规范化诊疗

CLL/SLL是一种慢性疾病，也是惰性疾病，以老年患者为主，常伴有并发疾病。新冠期间患者更要注意防护, 避免感染等相关并发症风险。同时临床医师也需要对CLL治疗指征进行更严格的掌握，从而为患者制定合理的诊疗方案。

图 CLL/SLL初治者的临床治疗指征（至少具备1项时开始治疗）

1. 无身体不适、无治疗指征的CLL患者，可延长随访时间

对于没有治疗指征的患者，通常情况下需要2~3个月随访一次，主要检查血常规，并进行临床体检或者彩超判断淋巴结和肝脾肿大的情况有没有进一步加重。在新冠疫情的特殊时期，患者可以初步判断自己有没有明显的疾病进展（PD），如出现不明原因的发热、不明原因的体重减轻、盗汗、严重乏力等。如果没有这些情况，可以延长随访期，等疫情过后再进行随访。

2. 有治疗指征的患者，可优先选择口服药物进行居家治疗

疫情期间，患者如果需要到医院就诊，建议到社区医院或当地医院进行血常规检查和淋巴结、肝脾的临床触诊或彩超，看看有没有明显的贫血或者血小板下降，淋巴结、肝脾与以前相比有没有非常明显的肿大。如果患者出现明显的疾病进展需要治疗，建议患者优先选择口服药物，如长期口服伊布替尼、苯丁酸氮芥等，居家进行治疗以降低感染风险。

3. 正在接受免疫化疗的患者，根据疾病控制情况采取相应措施

疫情期间，对于正在进行免疫化疗的患者，在疾病获得有效控制的情况下可以适当延后治疗。如果患者病情进展非常迅速，或者出现比较明显的贫血，特别是有严重的血小板下降时，必须要去大型医院进行规范治疗。如果没办法到医院进行规范的免疫化疗，可以考虑调整为口服药物治疗，比如使用BTK抑制剂伊布替尼作为口服药物进行居家治疗。如果疾病出现侵袭性的Richter转化，患者需及时在上级医生指导下，在当地医院进行规范治疗。

疫情期间，推荐初治CLL/SLL选择更安全、高效的治疗方案

新冠疫情期间，CLL/SLL患者需要注意减少治疗相关风险，而传统免疫化疗毒性较大，极高的血液毒性相对而言会提高患者的感染风险，因此推荐初治CLL/SLL患者优先选择安全、高效的治疗方案，尽量避免免疫化疗带来的风险。

伊布替尼是全球首个口服的新型高效BTK抑制剂，多项临床研究结果显示，伊布替尼单药治疗初治CLL/SLL患者的7年无进展生存期（PFS）高达80%，5年总缓解率（ORR）高达92%，疾病进展（PD）所致停药率仅有6%，≥3级不良事件（AE）发生率低。因此，NCCN指南（2020.V1）推荐，伊布替尼为不同类型的初治CLL/SLL患者的首选治疗方案（1类推荐）。且伊布替尼已在国内上市，并被纳入医保，大大减轻了患者的治疗负担，也增加了疫情期药物的可及性。可见，每日1次的伊布替尼口服方案是疫情期间初治CLL/SLL患者的优先选择。

图 NCCN指南（2020.V1）初治CLL/SLL治疗方案推荐

伊布替尼用药患者管理：不良反应可防可控

在伊布替尼治疗过程中，应定期根据相关疾病指南进行疗效评估。通常情况下，伊布替尼治疗3～6个月后，可见相关指标的改善，且患者生命质量得到显著提高。

图 伊布替尼疗效评估参考

伊布替尼治疗的常见不良反应包括淋巴细胞增多、出血、房颤、感染、腹泻和皮肤病变。大多不良事件为1/2级，且发生在治疗早期，随治疗时间的延长而逐渐减轻且可管理。

① 淋巴细胞增多的处理：大多数患者为暂时性淋巴细胞增多，发生在治疗的最初几周，多数可消退，且淋巴细胞增多的患者PFS更长。

② 出血：监测患者的出血体征；勿与华法林或其他维生素k拮抗剂合用；尽量避免服用补充剂，如鱼油和维生素E制剂；根据手术类型和出血风险，应在术前和术后暂停本品至少3~7天。 

图 伊布替尼治疗患者的出血管理

③ 房颤：只有不到1%的患者因房颤事件而中断伊布替尼治疗。大多数房颤事件发生在治疗的前6个月，且发生率随治疗时间的延长而降低。此外，伊布替尼治疗导致的房颤对PFS无不良影响。

图 伊布替尼治疗出现房颤的患者管理

④ 感染：预防感染对于CLL/SLL患者的管理非常重要，尤其在新冠疫情期间，一旦出现发热，一定要去定点医院发热门诊进行诊断治疗。感染得到控制后，患者可持续服用伊布替尼，以获得最佳临床预后。

图 伊布替尼治疗出现感染的管理建议

⑤ 腹泻：伊布替尼治疗期间大多数腹泻为轻度事件，且主要发生在治疗早期。腹泻一般具有自限性，通常无需额外治疗即可消退，极少需要减量或停药。

图 伊布替尼治疗出现腹泻的管理

⑥ 当出现以下不良反应时应中断治疗：≥3级非血液学毒性、≥3级伴感染或发热的中性粒细胞减少症、4级血液学毒性。如果发生某一毒性反应，可以按照下列方式调整剂量：

图 伊布替尼治疗出现毒性的剂量调整

小结

在直播的最后，牛挺教授总结了新冠疫情期间，初治CLL/SLL优化治疗的重点：

① 免疫化疗具有严重的血液学毒性, 患者感染风险较大，需要支持治疗, 新冠期间应避免其带来的风险；

② 肺炎疫情期，伊布替尼是初治CLL/SLL患者的优先治疗选择。

③ 伊布替尼血液毒性与感染风险低，大多数不良反应较轻且可控，长期应用安全性高。