邱录贵教授 | 新冠时期，CLL/SLL患者如何平安度过“多事之秋”

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2020年春节期间，一场牵动人心的新冠疫情弥漫开来，在这场没有硝烟的战争里每个人都难以置身事外。慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）患者以老年为主，伴有并发疾病，更容易受到细菌、病毒等病原体的感染，也是新型冠状病毒感染的高危人群。面对医疗资源紧张、交通不便以及医护人员与患者的交叉感染风险等问题，在降低新冠病毒感染风险的同时，如何保证CLL/SLL患者的规范化治疗成为血液科医生和患者共同关注的话题。

为此医脉通特别邀请中国医学科学院血液病医院的邱录贵教授，就CLL/SLL患者在新冠疫情期间如何进行规范化治疗进行分享。

专家简介

邱录贵教授

教授，主任医师，博士生导师

中国医学科学院血液病医院淋巴肿瘤中心主任

天津市脐带血造血干细胞库主任

国际骨髓瘤工作组专家委员会成员

中国抗癌协会血液肿瘤专业委会主委

中国临床肿瘤学会淋巴瘤研究联盟副主席

整合医师协会血液专业委员会副主任委员

中国医药教育协会血液学专业委员会副主任委员

天津市抗癌协会血液肿瘤专业委员会主任委员

中国医药生物技术协会精准医疗分会常委

医脉通：新冠疫情期间，不满足治疗指征的CLL患者该如何进行随访？能否延长随访期？

邱录贵教授：

慢性淋巴细胞白血病是一个慢性疾病，也是惰性疾病，我们在治疗上首先要掌握治疗指征。对没有治疗指征的患者，通常情况下需要2~3个月随访一次，主要检查血常规，并进行临床体检或者B超判断淋巴结和肝脾肿大的情况有没有进一步加重。

在新冠疫情的特殊时期，如果患者已经到了随访期，自己感觉没有明显疾病变化的话，我个人不建议冒风险到医院就诊。患者可以初步判断自己有没有明显的疾病进展，比如出现不明原因的发热、不明原因的体重减轻、严重乏力等肿瘤相关的B症状，这是最关键的。如果需要到医院就诊，我建议到社区医院或当地医院进行血常规检查和淋巴结、肝脾的临床触诊或B超，看看有没有明显的贫血或者血小板下降，淋巴结、肝脾与以前相比有没有非常明显的肿大。如果没有这些情况的话，我认为完全可以延长随访期，等疫情过后再去进行随访。

另外，CLL是慢性病，因此在新冠疫情期间，即使在治疗指征上可治可不治的情况下，我也建议患者延长随访，等疫情控制以后再到医院进行规范性的检查。

医脉通：如果出现发热等，患者就诊流程有哪些调整？

邱录贵教授：

CLL患者多为老年人，常伴有基础疾病及并发疾病，免疫功能较低。目前不仅仅是新冠肺炎疫情，也是流感的高发季节，患者本身也很可能出现流感或者其他的社区获得性肺炎。因此，按照现有的发热的诊断与鉴别诊断的流程，发热的患者首先应该到各个地方设立的专门的发热门诊进行鉴别，除外新冠肺炎以后再做进一步的诊治。

医脉通：初治CLL患者检验科确诊流程是否受到影响？初治CLL的治疗方案选择如何优化？

邱录贵教授：

在目前这种特殊情况下，如果没有非常紧急的情况，我个人不主张患者长途跋涉到大型医院进行就诊。从诊断来说，诊断的流程并没有变化。首先通过临床检查结合外周血的流式免疫分型，以及遗传学相关的检查来确定诊断。确诊以后，根据CLL治疗指征确定患者是否需要治疗。

在新冠疫情下，患者本身出行不方便，住院治疗也很困难。有些治疗可能会造成血细胞减少，需要输血，目前各地大型医院出现血液制品的严重不足，很多治疗也不能满足需求。因此，我个人认为在新冠疫情时期，应该对CLL治疗指征进行更严格的掌握。在可治可不治的情况下，尽量延后进行治疗。如果患者出现明显的疾病进展需要治疗，大多数专家可能会建议患者优先选择口服药物，如口服伊布替尼、苯丁酸氮芥等，居家进行治疗以降低感染风险。

医脉通：新冠疫情期间，CLL/SLL患者现有的治疗方案能否延迟进行？如果延迟治疗有何影响？为了能减少CLL/SLL患者及家属外出就医，防止患者及家属感染疫情，该如何优化CLL患者的治疗方案？

邱录贵教授：

实际上，在我们平常的临床工作当中，根据患者血象的恢复情况，疾病的控制情况，也可能适当的考虑延迟治疗。如果患者现在选择的是口服伊布替尼治疗，建议患者不要停止或延后治疗以确保患者病情平稳、持续缓解。如果患者现在选择的是免疫化疗方案，比如FC方案（氟达拉滨+环磷酰胺）或者苯丁酸氮芥等联合利妥昔单抗，这些治疗通常情况下是3-4周一个疗程，如果疾病已经得到了有效控制，或者疾病本身进展不是很快，我个人认为在新冠疫情期间可以适当的延迟治疗。

CLL患者本身免疫功能比较差，老年患者居多，往往合并不同的伴随性疾病，一旦感染新型冠状病毒肺炎，很可能会成为重症患者，从而带来生命危险。因此。CLL患者应该尽量减少到路途较远的大型医院就诊。

当然，延迟治疗并不是无限制的延迟。如果患者进展非常迅速，或者出现比较明显的贫血，特别是有严重的血小板下降的情况下，必须要到大型医院进行规范治疗。如果没有这些严重的情况，在没有转化的情况下，不需要冒着感染这种严重可能致命的传染病的风险到医院就诊，适当的延迟治疗对愈后不会有明显影响。

如果患者出现比较明显的进展，又没办法到医院进行规范的免疫化疗的情况下，可以考虑调整为口服药物的治疗方案，比如使用BTK抑制剂伊布替尼作为口服药物进行居家治疗。如果患者已经出现侵袭性的Richter转化，那么还是应该及时的在上级医生指导下，在当地医院进行有效的规范治疗。

如果当地医生对患者的治疗有疑问，可以咨询上级医院。中国医学科学院血液病医院淋巴肿瘤中心已经开通了线上诊疗咨询，我们会在微信平台上随时对患者和基层医院的医生进行答疑和咨询。我个人更建议由当地医生来向我们咨询，这样的治疗指导精准性更高，通过这种线上指导，基层医院的医生可以对患者进行更规范的诊治。

医脉通：新冠疫情期间，CLL/SLL患者在诊疗过程中该如何进行防护？对于此类患者您有何建议？

邱录贵教授：

第一，如果没有特殊需要，建议CLL患者尽量不出门，不要长途跋涉到大型医院就诊。如果病情进展需要到上级医院进行诊治，一定要做好个人的防护。除了出门戴口罩、勤消毒以外，尽量不要乘坐火车、飞机和公交车等公共交通，尽可能使用私家车以降低感染风险。

第二，无论是从保护自己的角度还是保护他人的角度，一旦出现发热，都应该先到发热门诊进行鉴别诊断，排除新冠感染后再进行进一步诊疗。

第三，对待疫情要重视，但不能恐慌。按照国家卫健委的科普，做好个人防护。长期口服伊布替尼的CLL患者无需额外防护，与正常人群的防护方案一致。随着治疗时间的延长，不良反应会逐渐减少，为保证疗效，CLL患者不能随意停止或延后伊布替尼治疗。

第四，居家隔离时要保持心情舒畅，克服恐惧心理。目前来看，虽然新冠病毒传染性大，但死亡率不高，个人认为在不久的将来就能够得到有效的控制，不宜过于恐慌。

第五，目前感染患者已经进行了隔离，在人少空旷的地方以及居家隔离时，不需要24小时戴口罩。一定要远离人群聚集的地方，其中医院是最危险的地方，没有特殊情况不要去医院。

综上所述，在当前新冠疫情下，没有身体不适的无治疗指征的CLL患者，可以延长随访期；疾病进展需要治疗的初治CLL患者，可以优先选择口服伊布替尼进行居家治疗以降低感染风险；正在进行免疫化疗的患者，在疾病获得有效控制的情况下，可以适当延后治疗；免疫化疗出现进展的患者，应尽快改用口服伊布替尼治疗；长期使用伊布替尼治疗的患者无需恐慌，其防护方案与正常人群一致，不能随意停药或延后治疗。