临床必备| 月经量过多的诊断和检查

判断月经是否正常基于详细的病史、月经周期的生理和病理过程，并明确何为正常月经周期。绝大多数女性在 13岁（10 ～ 16 岁）时出现月经初潮。由于无排卵性的周期可导致月经周期异常、月经量过多、 痛经，所以初潮后的 2～ 3年，功能障碍性出血很常见。 一旦排卵和规律性的月经建立，月经周期通常可以预测，任何异常变化都要考虑子宫异常出血。月经周期小于 21 天、行经时间超过 8 天或月经量多至卫生巾不够用均属于月经异常，正常子宫内膜的厚度可以通过超声测量，一般是 6 ～ 12mm，如果血清黄体酮（由黄体产生）在黄体 中期（月经前 5 ～ 10 天）超过 20nmol/L（可通过 生化检查测定），则可以确定为有排卵的月经 。 子宫出血与年龄的关系：功能失调性子宫出血 （DUB）多发于青春期和 绝经过渡期。导致出血的恶性疾病发病率随着年龄而增加，45岁时以后达到高峰。而在35岁以下的妇女中，子宫内膜癌的发病率少于 1/100 000。

月经量过多

月经量过多是在月经期的血量流失过多（每周期的失血量大于 80ml），很可能由内分泌功能紊乱引起（如无排卵），在子宫内膜局部产生过多的前列腺素、局部血块的纤维溶解增加、局部病理改变（如纤维化）或者药物引起（如血性恶病质）。出血量多并伴有血块是月经量过多的主要症状。月经痛伴随着出血时应该怀疑子宫内膜异位或盆腔炎。通过临床评估，60% ～ 80% 的病例可以明确诊断。下表列出了其诊断策略模型。

迄今为止，导致月经量过最常见的单一原因是排卵性 DUB。最常见的器质性原因是子宫纤维肌瘤 （类纤维化）、子宫内膜异位、子宫腺肌病（子宫肌膜的子宫内膜异位）、子宫内膜息肉和盆腔炎。 急性大出血通常发生在规律排卵形成之前的青春期女孩。

病史

子宫异常出血是患者的主诉，采集详细的病史是治疗过程中关键的第一步。对于异常出血， 患者的主观感受可能具有误导性，因此解释什么是正常月经出血很有必要。一个全面的病史应该包括出血期间使用卫生巾或棉条的数量和被经血浸湿的程度。 月经日历录卡（3 个月以上的记录）是很有帮助的。 应该核实吸烟史和其他社会心理因素。不知是何原因， 吸烟者有不正常月经的可能性是其他人的 5 倍。 

需要排除的问题： 

妊娠或妊娠并发症（如异位妊娠）。 

生殖道损伤。 

内科疾患（如血液病）。 

内分泌异常。 

生殖道肿瘤。

避孕药的并发症。 

体格检查

全身身体检查重点在于排除贫血、 出血性疾病的征象和任何内科或内分泌有关的疾病。 

专科检查包括： 

窥镜检查：有无溃疡（子宫颈癌）或息肉。 

子宫颈涂片检查。

盆腔双合诊检查：子宫或附件区有无触痛，子宫的大小和形态是否正常。

对一些特定的患者如处女，应避免阴道检查，因为对她们而言，这个检查是无益且不必要的。

辅助检查

辅助检查，尤其是阴道超声检查， 需要谨慎使用。只有在确有指征时才进行此项检查。 盆腔检查的异常发现、症状持续存在、老年患者和怀疑其他疾病者，都需要做进一步检查来证实是否属于月经量过多，并注意排除盆腔或全身性疾病。 

1） 首先应考虑 

全血细胞计数（排除贫血和血小板减少）。 

铁检测：血清铁蛋白。

宫腔镜和子宫内膜活检（利用诸如 Pipelle 或 Gynoscann 等器械进行内膜活检或全麻下行刮宫术）。 

2） 特殊检查（必要时） 

妊娠试验。 

腹腔镜（当怀疑有子宫内膜异位症、盆腔炎或 其他盆腔病变时）。 

血清生化检查。 

凝血功能检查。 

甲状腺功能试验。 

系统性红斑狼疮检查：抗核抗体。 

超声检查。

注：宫腔镜和刮宫术仍然是子宫异常出血检查的 金标准。在一些女性，经阴道超声检查、针刺性采样 或宫腔镜检查可提示其诊断。

来源：内容选自《全科医学》（科学技术文献出版社）