临床精粹：脑卒中的治疗策略一览

之前小编介绍了脑卒中的分类及鉴别诊断等知识点，接下来讨论一下脑卒中的治疗策略。

治疗

对疑诊脑卒中的患者，急诊处理包括以下几方面。

● 保持最佳的生理状态，包括氧合、补液和理想的血糖水平。所有患者最初应该禁食禁水，并开始维持静脉注射生理盐水。如有低血压，应密切监测血压，并适当补充胶体溶液。如有发热，应积极寻找病因，适当应用解热药控制体温。气道保护（包括气管插管）可能是必要的。

● 脑卒中和脑卒中亚型的进一步诊断（IS、ICH或SAH）需要进行头颅计算机断层扫描（CT），所有疑似脑卒中的患者应在入院24h内完善该项检查。

● 毛细血管血糖监测。

● 因为脑卒中患者通常有心脏基础疾病，所以应该进行心电图检查。

● 急诊科行急诊 CT扫描将在以下方面进行说明。

1. IS患者需溶栓或抗凝治疗，如在症状发作后3 ～ 4.5h（图 8-1和图8-2，缺血性脑卒中的头颅CT表现）。

2. 怀疑ICH，如剧烈升高的血压、头痛、呕吐，可能合并困倦、血小板计数减低、凝血功能障碍，使用抗凝剂或使用兴奋剂药物（图 8-3为ICH颅脑CT）。

3. 怀疑SAH，如最剧烈的头痛、脑膜炎或意识丧失。

4. 患者早期恶化高危因素，如伴有偏瘫的严重皮质脑卒中，凝视麻痹、失语症或偏身忽略，疑似颅后窝脑卒中。

● 这些患者的头部 CT扫描结果将有助于开始适当的药物治疗、及时咨询神经外科和早期判断预后。对于溶栓治疗的IS患者，目标是45min内完成CT扫描及报告，并呈递给急诊科。此外，还应在 15min内做出是否进行溶栓治疗的决定（溶栓标准见表8-13和表8-14）。

● rtPA 剂量为0.9mg/kg，其中10% 在最初1min内静脉注射，其余 90%的药物持续静脉滴注1h。

● 其他检查，如心肌酶、尿素、电解质、肌酐，应该根据患者的临床表现选择完善，但不应延迟急诊头颅CT扫描。

出血性脑卒中

● 急性降低血压可减少再出血及血肿扩大风险。

● 然而，过度的血压控制可能会加剧紧邻血肿受压区域的局部缺血。

● 急性出血性脑卒中患者血压控制的目标，如表8-15所示。

缺血性脑卒中

● 大多数共识指南建议，缺血性脑卒中患者需要适度降压。当收缩压＞ 220mmHg或舒张压＞120mmHg时，建议在脑卒中发作后的第一个24h内谨慎地将血压降为原有水平的 20%。

● 当脑卒中患者有以下并发症时，需要更积极的控制血压。

1.充血性心力衰竭。

2.急性心肌缺血 /心肌梗死。

3.主动脉夹层。

拟行rtPA治疗的患者，目标血压为收缩压＜ 185mmHg，舒张压＜ 110mmHg。

处理

● 所有脑卒中患者都应该接受进一步的检查、治疗和康复治疗。如果可以密切随访，那么腔隙性脑梗死患者在发病48h后无进行性或致残性神经功能缺损，可以出院回家。

本文内容节选自《急诊医学精要》（科学出版社）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。