“聚焦卓耳，封行天下”-扬州站｜推动左心耳封堵术发展，撑开房颤患者预防卒中保护伞

房颤（AF）是中老年人以及心脏病患者中最常见的心律失常，是缺血性脑卒中的独立危险因素，其缺血性脑卒中的风险是非房颤患者的4~5倍，且导致近20%的致死率及近60%的致残率，给无数家庭带来了沉重的负担。因此，预防房颤引起的血栓栓塞事件，是房颤治疗策略中的重要环节¹。随着对房颤患者个体化治疗认识的进一步深化，左心耳封堵术（LAAC）作为口服抗凝药的替代疗法，已成为全球房颤患者预防卒中的治疗新趋势²。

2019年12月20日，由波士顿科学主办的“聚焦卓耳，封行天下”扬州站圆满落幕。这是一场针对WATCHMAN左心耳封堵术的学术研讨会，学界内多位专家汇聚一堂，特邀复旦大学附属中山医院周达新教授，结合我国房颤卒中现状，针对LAAC进行了广泛而深入的探讨。在传统的议题探讨形式基础上，研讨会当日，周达新教授与顾翔教授于苏北人民医院进行了2场手术演示，带来了一场理论与实践相结合的学术盛宴。

直击现场，高阶手术技巧演示

Case 1 是一例58岁持续性房颤的女性，高血压、糖尿病、卒中1次，CHA2DS2-VASc评分5分，HAS-BLED评分2分，先天卵圆孔未闭，周达新教授和顾翔教授利用卵圆孔的位置，在非常难的轴向下成功释放了27mm WATCHMAN封堵器，完成手术，择期进行卵圆孔的封堵手术，整体手术时间40 min，最大程度缩小手术创伤，改善愈后。

CASE 2 是一位79岁反复中风伴高血压的女性，持续性房颤1年以上，左房达到56 mm，顾翔教授认为进行消融手术的复发率较高，因此建议进行单纯左心耳封堵手术。术中在周达新教授的指导下，顾翔教授选择了33mm WATCHMAN封堵器，进行了3次半回收调整，半小时内完成手术，两者配合良好。

▲周达新教授、顾翔教授携手合作，于苏北人民医院进行手术演示

理念分享，深入探讨进行时

顾翔主任开场致辞，表示房颤卒中预防是房颤综合管理中重要一环。中国作为卒中大国，亟需新理念、新技术扭转现状，减轻患者及其家庭乃至整个社会的沉重负担。

周达新教授：为何说LAAC是必要的？

中国是世界卒中的重灾区，卒中是中国人首位致死因素。房颤是最常见的心律失常，其最大的危害则为卒中。抗凝治疗是房颤预防卒中的重要策略，但目前还存在着诸多问题亟待解决。

研究显示，我国的抗凝药物服用比例极低，并且2年后停药率接近60%。作为经典的口服抗凝药，华法林常耐受不良，主要出血等并发症发生率较高，近年来势头正旺的新型口服抗凝药（NOACs）也存在着价格昂贵、长期服药安全性未知等不足，加之其胃肠道不良反应发生率较高，因此临床试验中停药率依然很高。此外，栓塞高危人群大多同时为出血高危人群，对于出血风险高或存在抗凝禁忌症的人群，选择何种预防手段是临床课程中不断探索的重要课题。

研究多次论证，在非瓣膜性房颤（NVAF）患者中，90%的栓子来源于左心耳，因此可通过LAAC来进行房颤卒中预防。多项RCT研究、荟萃分析表明，相比华法林，LAAC可有效降低卒中风险，并且保持着良好的安全性。

周达新教授：LAAC的适应症选择

阵发性房颤是否封堵？从直接得出watchman左心耳封堵临床获益优于华法林的随机对照试验来看，绝大多数患者为阵发性发颤。对于卒中风险较高的患者，CHA2DS2-VASc评分体系中并没有明确必须为持续性房颤。阵法性发颤仍有造成血栓的风险，反而因为没有明显症状而忽视，其卒中导致的致残性致死性更加突然，因此，对阵发性房颤患者行LAAC是可行的。

低龄卒中患者是否封堵？若明确为NVAF, 则已满足CHA2DS2-VASc ≥2分，同时随着年龄增加，该评分逐渐增加，合并其他疾病后，卒中风险急剧增加。从药物经济学角度来看，一次封堵，终身受益，患者获益远大于终身服用抗凝药。低龄卒中患者对生活质量反而要求更高，封堵可以有效增加低龄患者的生活质量，建立患者生活信心。

高龄患者应先消融or先封堵？若高龄患者房颤症状明显，推荐一站式治疗，达到标本兼治的目的。若暂且不行一站式治疗，应充分考虑先封堵，根据患者房颤临床特点另行消融。确保降低高龄患者的中风发生率。若先行射频消融，在口服抗凝药服药期出血风险增加，风险增大。

周达新教授总结了目前公认可接受LAAC患者的入选标准，包括以下几点：① 房颤发生时间＞3个月，阵发性/持续性房颤，或是长期持续性和永久性非瓣膜房颤患者；② ＞18岁；③ CHA2DS2-VAS评分≥2分；④ HAS-BLED评分≥3分；⑤ 可长期服用氯吡格雷和阿司匹林；⑥ 有华法林应用禁忌证或无法长期服用华法林。

另外，还需要特别留意以下类型患者：①INR 比值波动大者；②菜花状左心耳者；③左心耳血栓或左房致密血流显影者；④有PCI病史需要抗凝联合抗血小板的患者；⑤75岁以上的房颤患者；⑥认知能力差的患者（存在忘服药或易服药过量的患者）；⑦易摔倒的患者；⑧无法长期服用抗凝药物的患者；⑨出血倾向和有出血史的患者；⑩合并中度肾功能不全的患者；⑪已有卒中史的患者。

▲ 周达新教授总结LAAC适应症

会议特地邀请了南京市第一医院张娟主任分享食道超声（TEE）在WATCHMAN左心耳封堵术中的应用，苏北人民医院超声科陈勇主任、苏北人民医院心内科鲍正宇主任、靖江市第一人民医院蔡卢铭主任也在会议上将自己的病例CASE复盘，进行讨论和总结，周达新教授给予了充分的指导意见。

▲ 张娟主任、陈勇主任、鲍正宇主任、蔡卢铭主任分享各自经验

LAAC是预防房颤患者发生卒中等并发症的重要策略。目前，LAAC还是一项前沿术式，在我国还有很长的路要走。苏北人民医院已成功开展11台左心耳封堵术，顾翔教授已独立开展。在本次研讨会中，多位专家进行了经典、疑难病例分享，不断丰富着LAAC数据库。寄望未来，在更多专家和中心的通力协作下，LAAC在理念和技术上得到进一步发展，为更多房颤患者及其家庭带来福音。

▲ 与会专家合照

专家简介：

特邀专家-周达新教授：复旦大学附属中山医院，上海市心血管病研究所心内科主任医师，心内科副主任，结构性心脏病、博士研究生导师，FACC。

从事结构性心脏病，包括：瓣膜病、先天性心脏病介入治疗、肺血管疾病、心律失常介入治疗的研究和临床工作。现任中华医学会创新与转化学组副组长，中国医师协会心血管病分会结构性心脏病专委会委员，中华医学会电生理分会左心耳封堵工作委员会副主任委员，上海市药学会理事，上海市药学会临床药物治疗专业委员会副主任委员，上海市中华医学会心血管病分会委员，上海市心血管病学会结构性心脏病学组副组长，东方心脏病学会结构论坛坛主，卫计委先天性心脏病介入治疗培训基地主任，《中国临床药学杂志》常务编委，上海医药杂志编委。第一完成人获得上海市委课题3项，其中重点课题1项，《产学研》课题一项，在国内、外期刊专业刊物上以第一作者名义发表论文近60余篇，被SCI收录16篇，EM收录1篇。并多次获得各种专业机构与学会的奖励，1998年获得中华医学会中华内科杂志、中华医学会编委会、美国JAMA杂志中文版编委会联合征文二等奖，2013东方心脏病大会征文二等奖。主编图书《结构心脏病介入诊疗病例解析》获得华东地区科技图书二等奖。2014年以第一完成人获得上海市科技进步三等奖。

江苏省苏北人民医院-顾翔教授：主任医师、教授，博士生导师，江苏省苏北人民医院心血管病研究所所长、心二科主任、内科副主任，卫生部心律失常介入培训基地负责人。

中国医师协会心律学分会委员、中国医药信息学会心电监护专委会常委、中国老年心血管病分会常委、中华心律失常杂志编委、卫生部房颤脑卒中防治专家组委员、中华心血管病分会心律失常学组委员、中华起搏电生理分会起搏组、心血管器械与药品工作组、远程监测组委员、江苏省心电生理与起搏分会常委兼学术秘书，江苏省心血管分会委员、扬州市省心电生理与起搏分会主委、心血管分会副主委。国家自然科学基金一审专家，中国博士后启动基金、房颤中心、心衰中心评审专家。江苏省医疗损伤鉴定专家组成员、江苏省有突出贡献中青年专家、江苏省优秀医 学重点人才，省“333”工程培养对象、江苏省“六大人才高峰”学术带头人、主持国自然基金2项，省重大临床医学专项1项，其它省部级项目5项，以第一或通讯作者发表SCI和核心期刊论文100余篇，获省部级奖2项、市厅级15项、国家发明专利公开3项、软件著作权登记3项。2018年顾翔教授完成扬州地区首例WATCHMAN左心耳封堵手术，目前已经常规独立开展WATCHMAN左心耳封堵手术。

参考文献：

1. 黄从新, 等. 心房颤动：目前的认识和治疗建议（2018）. 中华心律失常学杂志. 2018; 22(4): 276-324.

2. Michael Glikson et al. EHRA/EAPCI expert consensus statement on catheter-based left atrial appendage occlusion – an update. EuroIntervention 2019.