2019年心脏骤停基层诊疗指南，要点一览

心脏骤停是指心脏突然停止射血，造成循环停止而产生的一系列症状和体征，包括意识丧失、晕厥、大动脉搏动消失等，是猝死的主要原因。心脏骤停具有突发性和不可预知性，这便决定了其识别和救治应普及到所有基层医务人员、公共场所服务人员，甚至逐渐推广到全社会。近日，中华全科医师杂志发布了《心脏骤停基层诊疗指南（2019年）》，对心脏骤停的基层管理进行了阐述，并将在这一领域起到推动作用。现摘录心肺复苏（CPR）部分要点，以郷读者。

心脏骤停发生后4min内是抢救的最佳时机。《2015年AHA CPR指南》强调“早CPR”和“早除颤”，并指出4min内成功被救者，存活率可达32%。

1．CPR

适用于院外未被目击或院内外不能立即获得除颤器/自动体外除颤器（AED）的心脏骤停。

CPR的正确方法：将患者放平至较硬平面上，施救者位于患者身体右侧，可在患者两侧耳边呼唤，如果患者没有意识，应先行呼救，请周围人拨打急救电话。若周围无人，则自己先拨打急救电话，然后立即进行CPR。上述一系列动作越快越好，争取1~2min完成。

CPR包括胸部按压和救生呼吸两部分。

（1）胸部按压方法：胸部按压的位置为两侧肋弓在中央交界点（也称剑突）上两横指处，如果是男性患者可简单选择两侧乳头连线中点处。确定位置后，将一只手的掌根部放在按压部位，另一只手叠放在第一只手上，手指锁住，以掌跟按压。按压时注意肘关节固定，双臂伸直与患者胸壁成90°角，垂直方向下压，深度5~6cm，频率100~120次/min，并保证每次按压后胸廓回弹。若患者在床上，施救者可踩脚垫便于按压；若患者在地上，施救者应跪倒在患者身体右侧，左膝平其肩部，双膝分开与肩同宽，以此姿势实施CPR。CPR示意图见图1。

图1 心肺复苏示意图

（2）救生呼吸方法：建议按照2017年美国AHA的CPR指南更新的推荐，以30∶2的比例进行心外按压与救生呼吸，即迅速进行30次按压后紧接着2次救生呼吸。救生呼吸时需先开放气道，多采用仰头抬颌法，即左手手掌放在患者前额部向下压，右手的食指和中指放在患者下颌正中向右侧旁开2cm的下颌骨处，提起下颌，使患者头后仰30 °，下颌角与地面垂直，保持气道开通的情况下，实施口对口或使用简易呼吸器进行救生呼吸。使用面罩时，以EC手法按紧面罩，连续挤压球体气囊2次送气，每次1 s，送气量占气囊容积1/3左右，间隔1~2 s放气，然后再次送气，观察患者有无胸部起伏，注意避免过度通气。每进行5个循环周期（5个30∶2，约持续2min）进行评估，观察患者有无反应。建议每2分钟更换按压者，以免疲劳导致按压频率和深度不够。

（3）无条件采取救生呼吸：若无法行口对口救生呼吸或没有简易呼吸器也可仅做胸部按压。研究发现，与不按压相比，单纯按压仍可显著提高成人院外心脏骤停的存活率，且简便易行。

2．除颤

当心脏骤停发生在医院内且有除颤器或发生在院外有目击者且AED可立即获得时，应以最快速度除颤。

方法：打开除颤器电源开关，将2个电极板置于患者胸前（心尖部和右心底部各1个），从监测屏幕中观察患者心律。当发现为可除颤心律时（如室性心动过速、心室颤动），应立即予高能量电复律（如双向波200J）。若使用AED，可按照仪器上的说明步骤操作。若不能立即获取除颤器，或心脏骤停发生时无目击者，仍主张先CPR。

3．重复除颤及用药

（1）重复除颤：首次电复律不成功时，应持续2min CPR（约5个循环周期），然后重新评估心律，若仍为可除颤心律则再次电复律。上述过程进行同时应建立较大的外周静脉通道（如肘正中静脉），若第2次电复律仍未成功，应继续徒手CPR 5个周期，同时静脉推注肾上腺素1mg（若使用外周静脉推注药物，应再推注生理盐水20ml，使药物迅速达到中心循环，下同），然后重复电复律及上述CPR循环。

（2）除颤后需衔接CPR：电复律后均应立即衔接CPR，同时观察患者反应及心律情况，而不可仅观察监测器上的心律，停止复苏。因为此时即使复律成功，室性心动过速或心室颤动已终止，在自主心律恢复的早期，心脏仍不能完全有效射血，需要心外按压帮助维持循环，待数秒钟后确认心跳恢复才可停止心外按压。

（3）药物使用：若第2次除颤不成功，CPR同时应静脉注射肾上腺素1 mg，推注后再次除颤。以后可间隔3～5 min多次重复使用，每次1 mg。当推注1～2次并除颤后仍无效时，可静脉迅速推注胺碘酮300 mg（或5 mg/kg），以提高再次电复律的成功率。胺碘酮可重复使用1次，第2剂150 mg（或2.5 mg/kg）静脉推注，若电复律仍无效，则不再使用。在2018年CPR和心血管急救科学与治疗建议的国际共识中提出，利多卡因与胺碘酮相比用于除颤后顽固心室颤动/无脉性室性心动过速患者，对于出院生存率无明显差异，故可以使用。

具体用法：利多卡因1.0～1.5 mg/kg静脉推注，若室性心动过速持续，可间隔5～10min再予0.50～0.75mg/kg静脉推注，最大剂量不超过3mg/kg。但此两种药物由于证据质量较低，推荐级别均较弱。

（4）不可除颤心律：若监测显示为不可除颤心律（如心脏停搏或电机械分离），建议持续CPR，并尽早给予肾上腺素静脉推注。

4．给药途径

心脏骤停抢救时首选给药途径多为较大外周静脉，如肘正中静脉，便于操作，避免干扰CPR。若使用外周静脉推注药物后，应再推注生理盐水20 ml，使药物迅速达到中心循环。当除颤及外周静脉用药后，自主循环仍未恢复，可建立中心静脉途径（除非有禁忌证），可选择颈内、锁骨下或股静脉。国外推荐还可选用骨内途径给药，通过骨髓穿刺套管进入骨髓腔内的静脉网，优点是不需中断CPR，但国内应用较少。

5．碱性药物的使用

由于碳酸氢钠可能通过降低血管阻力减少冠状动脉灌注压，并产生细胞外碱中毒使氧合曲线左移，不利于氧释放，在CPR患者中不推荐常规使用碳酸氢钠。但在特殊状态下，如存在明显代谢性酸中毒或高钾血症，可能获益。建议有条件者在血气或碳酸氢盐浓度监测下使用，初始剂量1 mEq/kg，或在除颤、CPR、通气支持及肾上腺素注射1次以上后使用。

6．气管插管及辅助呼吸

在CPR过程中，若无法保证气道通畅且无可靠的自主呼吸，应尽快气管插管。当完成插管建立高级气道后可不再间断心外按压，通气速率简化为每6秒1次（每分钟10次呼吸），行简易呼吸器或呼吸机辅助呼吸（通气量6~7ml/kg）。若有呼吸器，可与气管插管连接。

7．避免干扰CPR，缩短胸部按压中断时间

进行所有操作时，包括建立静脉通道、气管插管和电除颤，均尽量避免干扰CPR，最大限度缩短胸部按压中断时间，至少使心外按压时间占到整个抢救时间的60%以上，争取达到80%以上，才可保证CPR的效果。

8.根据情况，选择启动高级CPR的其他措施

要根据患者病情和当地条件，启动高级CPR的其他措施，以进一步处理心律失常、血液动力学异常等情况，包括药物及非药物措施。如果当地不具备条件，应在患者自主循环恢复且稳定后尽快转运至最近的上级医院。应使用备有抢救设备的急救车，并配备相应医护人员。也可呼叫急救中心转运，转运前做好病情和治疗交接班。

成人心脏骤停救治流程见图2，图3。

注：AED自动体外除颤仪

 图2 成人心脏骤停救治流程

注：PETCO2呼气末二氧化碳分压；1 mmHg=0.133 kPa

 图3 成人心脏骤停救治流程

复苏后，建议将患者转运至实力较强的上级医院进一步治疗。怀疑患有急性冠脉综合征的患者应分流到具有冠状动脉造影和再灌注介入能力（主要是经皮冠状动脉介入）的机构。后续的治疗应在具备监护多器官功能障碍患者经验的多学科团队，而且可及时开展适当心脏骤停后处理（包括低温治疗）的机构，促进神经及机体功能恢复，预防和治疗多器官功能障碍。

文献来源：中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会, 等. 心血管系统疾病基层诊疗指南编写专家组. 心脏骤停基层诊疗指南（2019年）. 中华全科医师杂志. 2019; 18(11): 1034-1041.