临床必备 | 化疗相关性骨髓抑制，哪些药物可选用？

作者：高丽丽

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化疗相关性的骨髓抑制是指化疗导致骨髓造血功能下降，使外周血的血细胞或其产物数量低于正常参考范围，其是细胞毒性化疗药物的常见不良反应之一，是大多细胞毒性药物的剂量限制性毒性。

骨髓抑制的主要表现为粒细胞下降、血小板下降及贫血，曾有过化疗所致的粒细胞缺乏者更易发生明显的骨髓抑制。化疗药物骨髓抑制的主要影响因素与化疗药物的种类、剂量强度，及患者的体能状态（老年、肝病史、脾功能亢进）、骨髓储备能力和既往的放化疗、核素治疗等抗肿瘤治疗密切相关。细胞的半衰期不同，导致化疗相关性的血细胞下降出现的时间不同。除少数化疗药物如长春新碱、博来霉素、激素类药物等的骨髓抑制较轻外，绝大多数细胞毒性药物可对造血细胞产生破坏，引起不同程度的骨髓造血抑制，不同的细胞毒性药物其骨髓抑制的程度差别明显。

一．白细胞减少的治疗药物

化疗相关性骨髓抑制最常见的是粒细胞缺乏，当机体接受化疗药物后，以粒细胞为主的白细胞数量会呈进行性下降，并伴随有不同程度的红细胞、血小板减少和/或血红蛋白数值降低，称为化疗后白细胞减少症。粒细胞的半衰期为6-8h，因而骨髓抑制最先表现为粒细胞下降，至停药7-14d达到最低点，在低水平维持2-3d后缓慢回升，至第21-28d恢复正常，呈U形。不同药物发生粒细胞下降的程度和持续时间不同。一般认为，轻度白细胞减少不会出现特殊症状；中度白细胞减少，会有疲乏、无力、头晕、食欲减退等非特异性症状；重度白细胞减少，因机体防御能力下降，极易发生不同部位感染，常见呼吸道、消化道及泌尿生殖道，可出现高热、黏膜坏死性溃疡及严重败血症、脓毒血症或感染性休克。

化疗导致的白细胞或粒细胞下降可使用造血生长因子治疗，主要包括粒细胞集落刺激生长因子、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子、聚乙二醇粒细胞集落刺激生长因子，可有效地刺激粒系细胞的生长及成熟，有效防治化疗相关性的白细胞下降。集落刺激因子避免用于非粒缺高风险或伴有粒细胞减少并发症者。

二．血小板减少的治疗药物

肿瘤化疗所致血小板减少症（CIT）是指抗肿瘤化疗药物对骨髓产生的抑制作用，尤其是对骨髓巨核细胞产生抑制作用，导致的外周血中血小板<100×109/L。CIT是临床常见的化疗药物剂量限制性不良反应，可增加出血风险，并可能降低化疗药物剂量或延迟化疗时间，甚至终止化疗。当血小板<50×109/L时，可引起皮肤或黏膜出血，同时患者不能承受手术治疗和侵袭性操作检查；血小板<20×109/L，有自发性出血的高危险性；血小板<10×109/L，有自发性出血的极高危险性，可发生脑出血、胃肠道及妇女月经期大出血等。

CIT发生的主要原因是化疗药物对巨核系细胞的抑制作用所致的血小板生成不足和血小板过度破坏。许多细胞毒性化疗药物可引起不同程度的血小板减少，血小板数量降低的出现时间和程度视所用的化疗药物、剂量、是否联合用药及患者的个体差异和化疗次数而不同。血小板半衰期为5-7d，降低出现较晚，2周左右下降到最低值，其下降迅速，在谷底停留较短时间即迅速回升，呈V形。

CIT的治疗有输注血小板与使用促血小板生长因子，其中促血小板生长因子有重组人白细胞介素11（rhIL-11）、重组人血小板生成素（rhTPO）、TPO受体激动剂罗米司汀和艾曲泊帕。目前，国内主要是rhTPO和rhIL-11被批准用于治疗肿瘤相关的血小板减少症。

特殊人群CIT的药物选用：

①使用有心脏毒性的化疗方案者：rhTPO和rhIL-11的比较分析显示，rhTPO的不良反应更少，症状一般较轻微，且不会诱发心脏问题。相对来说，rhIL-11的不良反应更多，使用需谨慎。

②既往有体液潴留、充血性心衰、房性心律不齐病史者：尤其是老年者，优先推荐使用rhTPO。

③重度CIT及有出血风险倾向者：推荐rhTPO。

参考文献：

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