心房粘液瘤性急性缺血性卒中患者进行取栓术丨临床推理

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翻译：倒影无痕

青年卒中患者的病因有哪些？不同病因在治疗上有什么注意的地方？最新一期（10月15日）Neurology杂志的临床推理针对这一话题报道了一例年轻卒中患者，一起学习一下吧。

第一部分 病史和查体

患者为23岁女性，因“急发右侧偏瘫和表达性失语2h”就诊。患者既往从未有过类似发作；既往偏头痛病史（每周发生3次，每次持续1-2天；特点为畏光以及右侧为主的双侧头痛；对乙酰氨基酚和布洛芬可缓解疼痛）；吸烟史。有一个姐姐诊断为6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏症。

入院时无发热；血压为112/62 mm Hg；心律正常，64分/次。全身查体未见明显异常。神经系统检查显示意识清醒、警觉性好、遵循所有命令；表达性失语。颅神经检查显示右侧同向性偏盲、右侧面部下垂。运动检查显示右侧软瘫；右侧轻触觉感觉障碍。NIHSS评分为19分。卒中危险因素有吸烟、肥胖和口服避孕药。

问题思考：

1.右侧偏瘫和表达性失语的鉴别诊断有哪些？

2.偏头痛病史可以解释患者的表现吗？

第二部分 鉴别诊断和辅助检查

急性发作、右侧偏瘫和表达性失语的鉴别诊断包括卒中、癫痫发作、脱髓鞘疾病、代谢性脑病，复杂性偏头痛或功能性神经功能障碍（如转化障碍）。患者的表现与其既往偏头痛不同，未述双侧头痛/畏光，并且有新发的右侧肌无力。症状的急性发作和神经系统体征，最可能的诊断是卒中。临床综合征局限于对侧大脑中动脉（MCA）分布区。头部CT扫描未显示急性出血，但左侧尾状核、豆状核和岛叶显示低信号，ASPECTS得分为7/10（图，A），考虑为急性左侧MCA分布区梗塞。鉴于头部CT上没有出血并且考虑缺血性卒中，患者接受了静脉溶栓治疗（tPA）。

CT血管造影显示左侧颈内动脉床突上段和左侧M1段闭塞，左侧M2段轻度侧支循环（图，B）。弥散加权MRI显示左侧MCA分布区弥散受限（图，C-E）。鉴于最近研究显示在存在大动脉闭塞的情况下，部分患者的机械取栓与良好预后相关[1]，以及本例患者存在大血管闭塞，且从症状发作到就诊在6小时内，患者接受了机械取栓治疗以解除M1闭塞（图，F和G）。患者对取栓术反应良好，术后24h查体显示只有轻度失语、NIHSS为10分，随后接受阿司匹林和他汀治疗。

问题思考：

1.年轻患者急性缺血性卒中（AIS）最可能的病因是什么？

第三部分 病因分析

年轻人可能的卒中机制包括心脏栓塞、镰状细胞性贫血、夹层、烟雾病、血管炎、药物滥用、高凝状态和神经遗传性疾病[2]。该患者接受了经胸超声心动图检查，结果显示舒张期间左心房较大肿块（> 5厘米）从二尖瓣脱出并进入左心室。心脏MRI检查显示左心房小叶状 4.9×2.4×2.5 cm移动性肿块，附着于左心房壁，紧接在左心耳下（图，I）。上述影像结果提示心房粘液瘤。进一步的血液检查显示低密度脂蛋白水平为81，HbA1C为5.1；高凝检查显示抗凝血酶III为89，总蛋白S为98，游离蛋白S为60，蛋白C为110，狼疮抗凝物和凝血酶原基因突变均为阴性。

问题思考：

1.下一步该如何治疗？

第四部分 病因治疗

由于出血并发症的可能性，最近的全身溶栓治疗使心房粘液瘤的立即手术切除具有风险。但在住院的第7天，患者新发复视。复查MRI显示左侧中脑新发梗塞（图，H）。考虑到卒中复发，并且以预防第三次栓塞事件为目标，患者接受了心脏肿瘤切除术，病理检查显示粘液瘤由斑块状出血、局灶性铁血黄素沉积和表层纤维蛋白血栓组成（图，J）。该患者无术后并发症，也无复发性缺血事件。在卒中诊所接受2个月的随访显示身体恢复良好，NIHSS为4分。

问题思考：

1.患有心脏粘液瘤的患者卒中复发的可能性高吗？

讨论

心脏栓塞，通常由于先天性或后天性心脏疾病所致，是儿童卒中的最常见原因^[3]。随着对婴儿结构性心脏畸形治疗的改进，这些患者中的很大一部分进入成年期，卒中风险增加。在发展中国家，风湿性二尖瓣疾病是年轻成年人心脏栓塞性卒中的最常见危险因素，而卵圆孔未闭和二尖瓣脱垂在西方世界更为普遍。血红蛋白病，也与脑血栓形成有关，血液置换是治疗的主要手段，而关于tPA疗效的证据有限。此外，偏头痛、非法药物使用、口服避孕药和怀孕已被确定为年轻人AIS的独立危险因素^[4]。

如果AIS的常见原因不明显，则必须考虑罕见病因。其中，由颈椎创伤或结缔组织疾病（Ehlers-Danlos、Marfan综合征、成骨不全症）引起的动脉夹层约占年轻人缺血性卒中的20％^[4]。其他罕见原因包括感染性脑膜炎、血管炎（炎性动脉炎或由感染性肝炎/ HIV所致）、心肌病、烟雾病和高凝状态^[3]。在老年人中，传统的心血管疾病（如高血压，高胆固醇血症，糖尿病，肥胖症和房颤）的患病率较高，使得上述疾病对年轻人更为特殊。

如本患者所示，年轻人群中心脏栓塞性卒中的罕见病因是心房粘液瘤。粘液瘤是由心内膜间充质细胞引起的良性心脏肿瘤，最常见于左心房。尸检研究显示心脏肿瘤的发生率在0.001％到0.3％之间，超声心动图检查显示发生率为0.15％左右，其中约50％确定为粘液瘤^[5]。粘液瘤通常具有遗传性，可能在以下情况下发现：结节性硬化症或Carney综合征^[6]。虽然大多数患者有心脏不适，但大约10％的患者从未出现症状，29％–40％的患者出现栓塞事件^[7]。

粘液瘤导致栓塞的可能性受肿瘤大小、稠度、易碎性和左心房直径的影响。具有不规则、绒毛样和易碎表面的粘液瘤更常产生栓子^[7]。脑血管是粘液瘤最常见的栓塞部位，所致卒中的比例为21％–29％^[7-9]。

心房粘液瘤继发的卒中与其他原因的卒中有所不同。这些患者以前可能没有症状，也没有任何已知的卒中危险因素，并且少数患者可能因肿瘤引起二尖瓣阻塞而出现心脏症状[7]。视力模糊是最常见的神经系统症状，可以单独出现或伴更复杂的功能障碍。通常阻塞的血管是视网膜血管，其次是中等大小的脑血管，例如M1^[10]。在大约22％可能患有心脏粘液瘤栓塞的患者中，多达72.7％的患者出现多支血管梗塞^[8]。

粘液瘤引起的AIS患者对tPA的反应率低于其他原因引起的卒中。原因是裂解的肿瘤形成了栓子的组成部分。因此，机械取栓可能是更好的选择，尤其是当累及重要脑部血管区域的大血管时。如该患者所示，除非通过外科手术切除心房粘液瘤，否则可能会发生卒中复发。因此，未进行粘液瘤切除术的患者需要行进一步随访。

在上述患者中，卒中的早期诊断有助于及时给予tPA治疗。大动脉闭塞促使进行了机械取栓，从而使其症状得到显著改善。进一步评估显示房性粘液瘤，并通过外科切除粘液瘤进行了明确的治疗。因此，在年轻患者的AIS病例中高度怀疑心脏粘液瘤可以促进快速诊断，从而开始重点治疗。心房粘液瘤是重要的病因，应包括在年轻AIS患者的鉴别诊断中，尽早发现病因至关重要。

图 干预前和干预后急性缺血性卒中和心房粘液瘤的影像学检查

（A）初始头颈部CT平扫。 （B）CT血管造影显示左侧大脑中动脉（MCA）闭塞。（C–E）取栓前弥散加权MRI显示左侧MCA区域弥散受限。（F）取栓前血管造影显示左侧MCA起始部充盈缺损。（G）取栓后影像显示左侧MCA血流恢复。（H）住院第7天取栓术后MRI显示左侧中脑新发弥散受限病灶。（I）心脏MRI显示左侧心房粘液瘤（箭头）。（J）切除的黏液瘤组织病理学显示浅层纤维蛋白血栓。

参考文献：

1. Palaniswami M, Yan B. Mechanical thrombectomy is now the gold standard for acute ischemic stroke: implications for routine clinical practice. Interv Neurol 2015;4:18–29.

2. Ji R, Schwamm LH, Pervez MA, Singhal AB. Ischemic stroke and transient ischemic attack in young adults: risk factors, diagnostic yield, neuroimaging, and thrombolysis. JAMA Neurol 2012;70:51–57.

3. Poisson SN, Schardt TQ, Dingman A, Bernard TJ. Etiology and treatment of arterial ischemic stroke in children and young adults. Curr Treat Options Neurol 2014;16: 315.

4. Maaijwee NA, Rutten-Jacobs LC, Schaapsmeerders P, van Dijk EJ, de Leeuw FE. Ischaemic stroke in young adults: risk factors and long-term consequences. Nat Rev Neurol 2014;10:315–325.

5. Reynen K. Frequency of primary tumors of the heart. Am J Cardiol 1996;77:107.

6. Briassoulis G, Kuburovic V, Xekouki P, et al. Recurrent left atrial myxomas in carney complex: a genetic cause of multiple strokes that can be prevented. J Stroke Cerebrovasc Dis 2012;21:914.e1–914.e8.

7. Pinede L, Duhaut P, Loire R. Clinical presentation of left atrial cardiac myxoma: a series of 112 consecutive cases. Medicine 2001;80:159–172.

8. Lee SJ, Kim JH, Na CY, Oh SS. Eleven years’ experience with Korean cardiac myxoma patients: focus on embolic complications. Cerebrovasc Dis 2012;33:471–479.

9. Cao GF, Bi Q, Cao L,Wang C. The clinical characteristics of stroke in young patients with cardiac myxoma. Zhonghua Nei Ke Za Zhi 2017;56:263–267.

10. Lee VH, Connolly HM, Brown RD Jr. Central nervous system manifestations of cardiac myxoma. Arch Neurol 2007;64:1115–1120.

原文链接：Prasanna Tadi, Rafey Feroze, Pranav Reddy, Pemmasani Sravanthi, Nasir Fakhri, Ryan McTaggart, Shadi Yaghi and Brian Silver. Clinical Reasoning: Mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke in the setting of atrial myxoma. Neurology October 15, 2019 93:e1572-e1576. http://n.neurology.org/content/93/16/e1572.extract