消化道出血的诊断方法，你都知道吗？

消化道出血是临床上最常见的症状之一，因其病因复杂，所以诊断的方法就显得格外重要。《急诊危重病学（第2版）》对消化道出血的诊断方法进行了介绍。

内镜检查

早期评估病因和出血严重程度可以指导进一步治疗和是否需要重症监护。75%以上的患者可以成功进行内镜检查。然而，即使进行内镜下治疗，7%~29%的患者可出现再次出血，静脉曲张的患者最为常见。15%~20%镜下治疗的消化道（gastrointestinal，GI）出血在72小时内再次出血。内镜检查的风险包括吸入、麻醉和镇静并发症、肠穿孔和出血加重。

食管胃十二指肠镜

充分复苏后，食管胃十二指肠镜检查（EGD）是上消化道出血（UGIB）诊断和治疗的确切选择（取决于出血的病因），下消化道出血（LGIB）没有明确的病因的情况下也有适应证进行EGD。EGD在诊断、分类和治疗中起到作用。EGD较其他治疗方式的优势在于降低进一步出血的概率、输血量更少、死亡率低、住院时间短和医院花费低。

除了优于其他治疗方式的地方，“早期”EGD的时机和价值并不明确，EGD是在出血后数小时进行还是在24小时内进行，很难证实其能够持续降低再次出血、住院时长、手术需求的概率。消化性溃疡（PUD）的出血可以通过注射肾上腺素或其他可供选择的药物、机械钳夹或烧灼进行处理。与单一治疗相比，机械钳夹和药物注射的联合能够改善止血，预防再次出血。血管可见、出现喷血或渗出预测可能出现进一步出血，增加死亡率。几乎所有的致死性再次出血都发生在最开始的24小时内。

食管贲门黏膜撕裂综合征（MW综合征）患者内镜评估时出现休克或活动性出血的表现提示再次出血的可能，需要重症监护。硬化剂治疗或注射肾上腺素对一些MW损伤有效。静脉曲张出血的内镜下治疗是硬化或套扎治疗。怀疑静脉曲张的患者早期使用生长抑素或奥曲肽有助于急诊内镜检查止血。

肝硬化患者需要另外预防性使用抗生素，以减少内镜治疗后失败的可能。然而，内镜并不能降低急性静脉曲张破裂出血总的死亡率，10%~15%的病例出现再次出血。

肠镜

肠镜是评估LGIB的明确选择；能够发现48%~90%的患者的出血部位。15%的患者临床上表现为严重便血，而没有UGIB的临床证据，内镜下的实际表现仍为UGIB。因此，便血或低血压患者应先进行上消化道内镜检查评估活动性UGIB。尽管研究证实未进行肠道准备也可完成肠镜检查，美国胃肠病协会推荐彻底清洁肠道以增加隐匿病变的可见度。

可以通过热凝固、氩离子凝固术、各种药物的注射治疗和机械方法来达到止血效果。并发症的发生率为1/1000，穿孔少见。尽管未必能降低死亡率、输血要求或住院时长，急诊肠镜检查在症状出现的24小时内进行，其发现的诊断性结果概率高。内镜检查时发现活动性出血的证据、可视血管或附着的血块，提示病程复杂和再次出血。

胶囊内镜

5%的GI出血不能通过传统内镜进行定位；这些病例中的一大部分是由于小肠病变造成的，如肠道动静脉畸形（AVM）、溃疡、息肉或静脉曲张。传统内镜即使检查前使用促胃动力药物并充分进行肠道准备，十二指肠的观察率为48%~58%。

胶囊内镜使用一个可吞入的照相机，可以传送传统内镜不能观察到的GI道图像。它将隐匿性GI出血的诊断率提高到58%~84%。这一手段在急诊室是可行的。然而，它也有局限性，包括不能进行治疗，可能遗漏病变，视野角度有限为140°。

血管造影

外周血管造影能够鉴别活动性出血率为0.5~1ml/min的病变。血管造影的优势包括能够确定出血的确切部位，可以通过栓塞进行治疗。不足之处包括不能鉴定静脉出血主要并发症，包括实施造影剂并发症，股动脉血栓形成，短暂性脑缺血发作，并发症发生率高达9.1%。UGIB病变可以使用栓塞疗法，特别是不能使用内镜的活动性大出血。这些情况下进行栓塞很少导致缺血，较开放性手术具有优势，但是这些病例的再次出血概率高达30%。

内镜下不能发现出血来源的持续性反复LGIB或活动性大出血不能行内镜检查的患者有进行血管造影的适应证。如果造影中发现了出血部位，大多数LGIB能够进行栓塞，治疗的成功率高。如果不能达到止血，介入医师可以在出血部位注射亚甲蓝来辅助接下来的外科手术操作。多层螺旋CT血管造影与外周血管造影发现活动性出血的能力相当，越来越多的用于这一目的。它可以探测到0.3ml/min的活动性出血，敏感性和特异性高。这一手段的优势包括微创性、速度快、解剖覆盖广、能够为后续治疗方式确定活动性出血的部位。局限性包括间歇GI出血的可视性差、放射暴露、可能存在造影剂过敏反应和缺乏治疗价值。

出血扫描

存在隐匿性或间断性LGIB的患者内镜或血管造影不能检查出出血来源，有适应证使用99mTc标记的红细胞或99mTc-硫胶体的核素显像。与血管造影相比，其敏感性高，能够探测出速度为0.1~0.5ml/min的出血。核素显像的严重缺点，一是放射性的半衰期长，在延迟显像24小时后仍可探测到放射性，二是可以遮盖部分肠道，标记的红细胞在肠道内转移可导致严重的伪影；因此在研究开始2小时后确定出血来源的准确性快速下降。

TIPS

食管静脉曲张内镜下治疗失败后需要进行经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。经皮由右侧颈内静脉到达肝右静脉和门静脉。然后将导管插入建立门体静脉联系来减低门脉压力。持续性静脉曲张破裂出血的高风险肝硬化患者，72小时内进行TIPS能够降低治疗失败的概率和死亡率。并发症包括肝功能恶化、肝性脑病、肺动脉高压。TIPS经常作为肝移植的桥梁或进展期肝硬化的姑息治疗。禁忌证包括重度肝衰竭、肝性脑病、多囊肝、右心充血性心力衰竭（CHF）、恶性肿瘤、脓毒症和严重凝血功能障碍。

本文内容节选自《急诊危重病学（第2版）》（北京大学医学出版社）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。