一文总结，混合性结缔组织病的诊断和治疗 | 临床实战

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混合性结缔组织病（MCTD）是一种罕见的全身性自身免疫病，具有至少两种结缔组织病（CTD）的重叠特征，包括系统性红斑狼疮（SLE）、系统性硬化症（SSc）、多发性肌炎（PM）、皮肌炎（DM）类风湿关节炎（RA）等，肾脏损害轻，血清免疫学检查具有多种自身抗体，独立于其他结缔组织病。

MCTD的发病原因

混合性结缔组织病的病因尚不清楚。到目前为止，尚未发现明确的危险因素。环境因素引起的免疫激活在遗传易感性人群中被认为起到了一定作用。已经发现某些病毒和化学物质与这种疾病有关。

MCTD常见自身抗体

抗U1-RNP抗体是MCTD的标志性自身抗体，与雷诺现象、指端硬化、多关节痛等密切相关。除了U1-RNP抗体外，MCTD也可见其他抗体如抗SSA抗体、抗ds-DNA抗体、抗SM抗体、ANA等。

MCTD的临床表现

混合性结缔组织病的初始症状通常是非特异性的，包括关节痛、不适、肌痛和低热。MCTD几乎可以影响任何器官系统。

皮肤

最常见的皮肤变化是雷诺现象，这也是MCTD最常见的表现特征。手部水肿、肢端硬化、角质层结皮、毛细血管扩张、结节性红斑、脱发和手指血管炎是其他表现。盘状斑块和类似于SLE的黄斑疹也可能发生。通过毛细管显微镜可以看到指甲皱纹的变化。病例报告描述了涉及腹部、腿部和乳房的脂膜炎。

关节

MCTD的关节受累通常比系统性红斑狼疮更严重。关节一般无畸形，少数有关节糜烂侵蚀、畸形。类似银屑病性关节炎的多发性关节炎很少出现。

肌肉

MCTD患者肌肉表现在临床上和组织学上与多发性肌炎相似，常表现为肌痛，是MCTD的常见症状，此外还可表现为近端肌肉无力等症状

肺

几乎73％的患者会累及肺部，呼吸困难是最常见的症状。其他症状包括咳嗽、胸膜炎、喘息和咯血。肺部表现可能包括胸腔积液、肺动脉高压、间质性肺疾病（ILD）、肺血管炎、血栓栓塞性疾病、肺泡出血、感染和阻塞性气道疾病。

心脏

心包炎是MTCD患者最常见的心脏表现，涉及多达40％的患者。 心包积液、二尖瓣脱垂、心肌炎、动脉粥样硬化加速和传导异常也可能发生。

肾脏

肾脏受累发生在15％-25％的MCTD患者中。大多数患者通常无症状。膜性肾病是最常见的发现。

中枢神经系统（CNS）

约25％的患者已有轻度受累。三叉神经痛是中枢神经系统最常见的表现。其它神经精神症状包括惊厥、周围神经病、头痛、颈项强直、无菌性脑膜炎和感觉神经性听力丧失等。

胃肠道

食道动力不足、扩张和GERD是常见特征。较少见的表现是胰腺炎、巨结肠、十二指肠出血、门脉高压和自身免疫性肝炎。

血液学

贫血和白细胞减少症很常见，同时也有血小板减少的报道。

MCTD的诊断标准

表1 MCTD的诊断标准

MCTD的治疗

治疗的目的是控制症状，并以临床表现和器官受累为指导。

雷诺现象：对症处理包括避免咖啡因、吸烟、体温过低和受伤。口服钙通道阻滞剂（CCB）如硝苯地平，可降低外周阻力。已发现静脉内前列腺素和局部硝酸甘油是有效的。

关节炎和关节痛通常对非甾体抗炎药和羟氯喹有反应。对于难治性滑膜炎，可以使用皮质类固醇和甲氨蝶呤。

胸膜炎、心包炎、肌炎、心肌炎和无菌性脑膜炎通常对类固醇有反应。类固醇保护剂，例如甲氨蝶呤、环孢素、硫唑嘌呤和霉酚酸酯，通常用作二线药物。激素抵抗性肌炎可能对静脉注射免疫球蛋白有反应。

肺动脉高压通常对类固醇的反应较差。在右心导管置入术中对血管扩张剂刺激有反应的患者接受CCB的治疗。香豆素抗凝的功效尚不清楚。此外，还可考虑前列腺素、内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶5抑制剂以及皮质类固醇和环磷酰胺等免疫抑制。

食道疾病也对类固醇有反应。GERD治疗采用质子泵抑制剂（PPI）、生活方式和饮食调节，例如床头抬高和避免饮食诱因。对于每天两次PPI治疗失败的患者，促动力和胃底折叠术是潜在的治疗选择。食道运动障碍需要促动力。吸收不良的患者应饮食无乳糖的食物，中链甘油三酸酯应替代长链脂肪酸。

自身免疫性溶血性贫血和血小板减少症接受类固醇的初步治疗。临床医生可以在耐药病例中考虑使用利妥昔单抗。

参考文献：

[1] Vossen J A. Mixed Connective Tissue Disease[J]. Musculoskeletal Imaging Volume 1: Trauma, Arthritis, and Tumor and Tumor-Like Conditions, 2019: 190.

[2]中华医学会风湿病学分会. 混合性结缔组织病诊断及治疗指南[J]. 中华风湿病学杂志, 2011, 15(1):42-45.