提到下消化道出血，你会想到什么病因？

下消化道出血（lower gastrointestional bleeding bleeding，LGIB）的病因有很多，憩室病是造成西方人群危及生命的LGIB的最常见病因，占50%。尽管40岁以下人群并不常见，40%的60岁以上人群可见憩室病。而对于艾滋病患者，其消化道出血的病因单一，大约70%的LGIB病例是由于HIV感染。《急诊危重病学（第2版）》对引发LGIB的这两种病因进行了介绍。

憩室病

10%~25%的憩室病患者会出现有症状的憩室炎。憩室形成在直小血管（供应结肠的边缘动脉的黏膜支）穿破结肠壁的地方。憩室最常见于左半结肠，除了直肠其他结肠部位均可存在。

将近50%的憩室引起的LGIB是来源于右半结肠。异常结肠蠕动、肌肉结构缺陷、胶原交联增加和衰老都引起憩室。此外，膳食中缺乏纤维素，可引起坚硬的小的粪便，进而导致运送时间缩短。随着时间的推移，结肠的剧烈收缩推移肠壁内膜经过肌肉中的薄弱点向外移动。管腔内压力升高和血管进入肌肉的地方结肠壁薄弱从而形成疝。此后形成的囊袋状结构称为憩室。当憩室的底或颈部损伤的血管破裂，则出现憩室出血。

20世纪以前，憩室炎少见，但在西方饮食的工业化社会，憩室炎现在常见。人们认为这是由于工业社会的饮食改变造成的，但最重要的是膳食纤维的减少。其他危险因素包括高龄、缺乏体育活动、吸烟、长期使用NSAID、摄入咖啡因。憩室炎主要发生在老年人。患者既往在肠镜检查时发现憩室病。憩室出血的最常见表现是大量的无痛性直肠出血。患者可有失血的症状及体征，包括皮肤苍白、出汗、精神状态改变、低血压及心率增快。

憩室出血在80%~90%的患者中可自发解决。3%~5%的憩室患者可出现严重失血。急性憩室出血的患者死亡率为4%。死亡率增加的危险因素包括年龄大于70岁、肠道缺血、并发症、凝血功能障碍、低血容量、输注浓缩红细胞和男性。

LGIB的治疗首先是稳定生命体征和复苏。如果出现大量出血则需要使用血制品，有时需要使用大量输血协议（详见血制品管理章节）。GI服务和紧急护理手术小组需要尽快参与。经直肠流出鲜红色血液的患者在12小时内需要进行结肠镜检查。如果能够在结肠镜检查中确定出血部位，则需在结肠镜下进行止血。

大量便血的患者需要进行急诊腹部CT血管造影来确定出血来源及可能的栓塞面积。如果不能发现出血部位，则需要尽快进行结肠镜检查（肠道准备后）。如果患者的出血量很大，则需要外科手术来确定出血部位、控制持续性血液流失。如果结肠镜及CT检查均不能确定出血来源，也可能需要进行外科手术。

艾滋病

与非感染患者相比，艾滋病（AIDS）患者消化道（gastrointestinal，GI）出血的病因单一。艾滋病是指CD4+T淋巴细胞少于200或存在AIDS定义性疾病，如肺孢子菌肺炎（pneumocystis jirovecipneumonia，PJP）、巨细胞病毒病、弓形虫病。UGIB的来源通常与HIV无关，包括巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）和Kaposi肉瘤。相反，LGIB影响大约3%的AIDS患者；大约70%的上述病例是由于HIV感染。HIV相关性LGIB是典型的免疫缺陷的结果。HIV感染的风险升高，罹患淋巴瘤的概率也升高。HIV/AIDS患者LGIB最常见的原因是CMV结肠炎、淋巴瘤和特发性肠炎。

CMV结肠炎可出现在7%以上的AIDS患者，很少的CMV结肠炎（约9%）可出现GI出血。4%HIV阳性患者可出现非霍奇金淋巴瘤，45%的这些患者可在内镜下得到证实。由于同时发生血小板减少，HIV患者可表现为严重出血而不是自限性的，比如痔疮和肛裂。LGIB的HIV患者，CMV结肠炎典型表现是腹痛、血便、腹泻和发热，诊断时不需要具备所有表现。淋巴瘤通常表现为B症状，包括体重减轻、发热、盗汗、无痛性淋巴结肿大。HIV/AIDS患者的LGIB的初步处理与非HIV感染患者相同，首要任务是稳定生命体征与复苏，接下来是寻找出血来源。

大多数HIV的LGIB患者可以通过内镜检查诊断原因，一些可以通过典型的临床表现或活检诊断。首选含有回肠镜的结肠镜，乙状结肠镜不能替代结肠镜。可以使用更昔洛韦治疗CMV结肠炎。患者需要开始或继续抗逆转录病毒治疗。淋巴瘤的治疗与非HIV患者的淋巴瘤治疗类似。再出血发生在17%~22%的患者，HIV患者LGIB30天死亡率为14%~28%。然而这么高的死亡率是由于AIDS相关并发症而不是直接由于血液丧失。

本文内容节选自《急诊危重病学（第2版）》（北京大学医学出版社）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。