心梗后心源性休克，如何优化治疗？｜融会“冠”通

作者：费金韬 郑博

单位：北京大学第一医院

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 心源性休克一直是心梗患者最主要的死因，尽管血运重建、机械循环支持发展十分迅速，但过去二十年中合并心源性休克的心梗患者死亡率一直保持在40%-50%之间。这期来看看心梗后心源性休克的治疗，同时看看这个领域近年来有哪些进展。

心梗后心源性休克最主要的原因是心室功能的衰竭，可以占到80%以上，剩下的诸如室间隔穿孔、游离壁破裂、急性二尖瓣反流所占的比例较小。心源性休克发生率在3%-13%之间，但却是心梗后死亡患者的主要构成，提示这部分患者治疗上还存在很大进步空间。

如何定义心梗后心源性休克？

一般来说，心源性休克指的是心脏疾病导致的严重内脏低灌注/低氧，不过具体定义在各临床研究与指南中各不相同。简单用某一种指标并不能提示心源性休克，比如平常可以见到未发病时SBP也<90 mmHg的患者，因此需要采用多种标准相结合。

验证早期血运重建效果的SHOCK研究使用临床+血流动力学双重标准，均满足才诊断为心源性休克。临床标准为：①低血压：SBP<90 mmHg持续30 min以上或需要支持才能使SBP≥90 mmHg；②器官低灌注：四肢冰冷或尿量<30 mL/h，且心率≥60 bpm。血流动力学标准为心指数（cardiac index， CI）≤2.2 L/min/m2且肺毛细血管楔压（pulmonary capillary wedge pressure， PCWP）≥15 mmHg，如果为前壁心梗且胸片存在肺淤血可以省略血流动力学标准。

在验证主动脉内球囊反搏（IABP）效果的IABP-SHOCK II研究中使用了3条标准定义心源性休克，需全部符合才能诊断：①SBP<90 mmHg持续30 min以上或使用儿茶酚胺维持SBP在90 mmHg以上；②存在肺淤血；③器官灌注受损，表现为至少以下一项：神志异常，皮肤四肢湿冷，尿量<30 mL/h，乳酸＞2.0 mmol/L。验证非罪犯血管血运重建的CULPRIT-SHOCK研究与此类似。

在《2016 ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》中提出的标准较为简洁实用，患者满足以下2条，即可确诊：①容量合理的情况下SBP<90 mmHg，②存在低灌注的临床或化验证据。临床证据有四肢冰冷、少尿、神志异常、头晕、脉压较小，化验证据有代谢性酸中毒、乳酸升高、肌酐升高。

今年SCAI提出了新的心源性休克分类标准，将心源性休克分为5期：①风险期（A期）：无心源性休克表现，但存在大面积心梗或心衰等高危因素；②开始期（B期）：出现低血压或心动过速，但无低灌注表现；③典型期（C期）：低灌注，除容量复苏外仍需要正性肌力、血管收缩或机械循环支持；④恶化期（D期）：在C期的基础上接受治疗后仍恶化，对治疗反应变差；⑤终末期（E期）：出现循环衰竭，经常在心肺复苏中出现顽固的心脏骤停，或正在接受包含ECMO-CPR在内的多种治疗。

图1 SCAI的心源性休克5期划分

血运重建是重中之重

根据SHOCK研究的结果，早期血运重建是心梗后心源性休克最重要的治疗手段。不过在SHOCK研究中早期血运重建实际上并没有降低主要终点30天死亡率，而是明显改善了6个月、1年及6年后的预后。以当前的循证医学眼光来看，1999年的SHOCK研究并没有发现主要终点获益，可能还会存在争议。不过受SHOCK研究影响，早期血运重建广泛开展以后，发现这部分患者的死亡率确实由70%-80%降至40%-50%。在目前的指南中，早期血运重建位列I类推荐。患者应该尽快转运至有PCI能力的医院，尚无证据证明溶栓在这部分患者中有益，但无法及时转运至PCI医院时也不得不根据STEMI指南进行溶栓。

大约70%-80%的心梗后心源性休克患者存在多支病变。相比单支病变，多支病变患者的预后更加凶险，但处理非罪犯血管能否改善生存一直存在争议。《2017 ESC STEMI指南》曾鼓励处理非罪犯血管（IIa类推荐），然而近期的CULPRIT-SHOCK研究却不支持这种做法。CULPRIT-SHOCK研究的主要终点为30日死亡或肾脏替代治疗，发现与初始单纯罪犯血管介入相比，多支血管介入明显增加主要终点（45.9% vs. 55.4%; RR=0.83; 95%CI：0.71–0.96; p=0.01），主要由于30日死亡增加（43.3% vs. 51.5%; RR=0.84; 95%CI：0.72–0.98， p=0.03）。在CULPRIT-SHOCK此后1年随访中，初始单纯罪犯血管介入配合择期处理非罪犯血管仍优于同时处理所有血管。因为这项研究的结果，《2018 ESC/EACTS心肌血运重建治疗指南》不再建议常规进行多支血管介入（III类推荐），而应该考虑择期处理非罪犯血管。

在介入入路选择上，多项研究证实非休克的STEMI患者桡动脉入路出血风险低、预后较好，但合并心源性休克的患者并不明确。1项包含8131名心源性休克患者的荟萃分析认为，桡动脉入路可以降低患者死亡风险，但在近期的CULPRIT-SHOCK研究中初始选择桡动脉的比例仅为19%。如果术者穿刺经验丰富且桡动脉搏动较为明显，可以优先考虑使用桡动脉入路，否则股动脉入路仍是重要选择。

围术期抗栓对于PCI非常重要，目前尚无专门针对心源性休克患者的研究。心源性休克患者肠道吸收较差，且常常合并使用阿片类药物，对口服药的肠内生物利用度造成影响。在机械通气的患者中，往往需要将抗血小板药物碾碎通过胃管送入。因为这些情况，静脉抗血小板药物有着重要的地位。近期1项小型研究并未证实相比一般治疗，常规升级至GP IIb/IIIa拮抗剂可以获益。静脉P2Y12拮抗剂坎格瑞洛正在进行心梗后心源性休克患者的DAPT研究（DAPT-SHOCK-AMI研究）。目前认为GP IIb/IIIa拮抗剂或坎格瑞洛应该在高血栓风险或PCI后慢血流的患者中酌情使用，尤其是心源性休克患者。

在心梗合并心源性休克的患者中也可以考虑CABG，但很少有证据证明CABG与PCI孰优孰劣。在此前4项观察性研究中，CABG与PCI的预后类似。目前CABG在这部分患者中使用较少，在各项研究中CABG率<5%，远不及1999年SHOCK研究时的37.5%。

液体、血管收缩剂与强心剂

为了维持血流动力学，液体、血管收缩剂与强心剂是基础治疗。在目前的ESC指南中，除非患者存在液体过载的证据，液体应该作为心源性休克的一线治疗（I类推荐）。

大约90%的心源性休克患者会用到血管收缩剂与强心剂，但这些药物可能会增加心脏后负荷与心肌氧耗，因此应最小剂量、最短时间应用以尽可能避免心脏的不良影响。

近年一些研究对比了不同血管收缩剂在心源性休克中的应用。在一项含1679名不同原因休克患者的随机研究中，多巴胺相比去甲肾上腺素会明显增加心律失常的风险，死亡风险未见差异；而在心源性休克亚组中（不一定均为心梗），去甲肾上腺素组比多巴胺组死亡风险低。在2项小型随机研究中，肾上腺素与去甲肾上腺素对心指数（CI）的影响类似，然而心率和一些代谢指标的变化显示肾上腺素可能劣于去甲肾上腺素。针对心梗后心源性休克的OptimaCC研究被提前终止，因为肾上腺素组出现顽固心源性休克的比例大大高于去甲肾上腺素（37% vs. 7%; p=0.008）。基于荟萃分析中去甲肾上腺素死亡率明显低于肾上腺素与多巴胺，ESC指南认为去甲肾上腺素应作为低血压、组织低灌注时的最佳选择（IIb类推荐）。血管加压素在心源性休克中尚未经过研究。心源性休克的目标血压尚不清楚，可能与脓毒性休克类似，因为存在副作用可能，并不需要平均动脉压达到65 mmHg以上。

强心剂如多巴酚丁胺，可以在使用去甲肾上腺素的同时应用，以增加心肌收缩力（IIb类推荐）。左西孟旦与磷酸二酯酶抑制剂增加心肌收缩力同时还能扩张外周血管，理论上不增加心肌耗氧，但目前的证据尚不充分。近期1项2200名脓毒性休克或心脏手术患者的研究并未发现左西孟旦有利于器官灌注或可以减少死亡。

一般监护室治疗

尽管在心源性休克中未经过特别研究，一些治疗原则还是得到了较为广泛的认可。如果需要有创通气，肺保护性通气（6 ml/kg预计体重）可以保护肺免受气压伤。在气管插管临界时，持续气道正压通气（CPAP）可以尽可能避免插管。

应该积极监测尿量与肌酐水平以观察肾功能，一旦患者出现急性肾损伤（AKI）并出现尿毒症的临床表现、无法消除的液体负荷、代谢性酸中毒（pH<7.20）或难治的高钾血症（K>6.0 mmol/L），应尽早开始肾脏替代治疗。基于上面说到的这些标准，CULPRIT-SHOCK研究中有14%的患者需要肾脏替代。不过需要注意的是，NEJM上1项620人研究认为早开始肾脏替代似乎对严重AKI的ICU患者预后没有好处。

肝功能升高往往伴随着血流动力学恶化与右室淤血，在心源性休克患者中>50%的患者会出现肝功能异常。相比转氨酶不升高的患者，升高的患者内脏灌注更差，死亡率更高。

血糖管理方面，目标范围可以设置为8-10 mmol/L，尽可能避免低血糖。在营养管理上证据比较缺乏。近期1项休克患者的研究（19%为心源性休克）随机将患者分为24小时内起始肠内营养或肠外营养，发现等热量的早期肠内营养相比肠外营养并没有降低患者死亡率，反而增加了消化道并发症。因此，心源性休克患者早期如果想补充营养，应该优先选择肠外营养。

包括肺动脉导管在内，监测心源性休克患者血流动力学的最佳方法尚无共识。目前的指南及科学声明大多认为在治疗反应不佳或病因不明的患者中可以尽早采用肺动脉导管评估。使用肺动脉导管可以发现多种血流动力学类型，如果考虑预后与右室功能相关可以使用右室辅助装置。在多种肺动脉导管参数中，肺动脉搏动指数[PAPi，为（肺动脉收缩压-肺动脉舒张压）/右心房压]<1.0提示右室辅助的效果最好。遗憾的是，目前尚无随机研究证明肺动脉导管或其它血流动力学监测可以改善预后。

中重度出血在心源性休克中非常常见，根据不同的定义以及是否使用机械循环支持，发生率波动在20%-90%之间。在非心源性休克中的研究认为，严格控制输血可以改善预后，一般情况下不需要将HGB纠正至70 g/L以上。

低温治疗

绝大多数心脏骤停使用低温治疗的研究将心源性休克患者排除在外。尽管如此，在经历过CPR的心源性休克患者中仍然推荐进行温度管理。IABP-SHOCK II 研究与CULPRIT-SHOCK研究中，分别有超过40%与50%的患者在经历CPR后使用诱导低温治疗。在动物研究与早期人类研究中显示，低温治疗可能对血流动力学及其它一些指标有益。然而近期共纳入40名患者的SHOCK-COOL研究显示，心梗后心源性休克患者低温治疗并没有提高心输出量、降低30日死亡率，反而影响了患者的乳酸清除。

机械循环支持

如果血管收缩剂与强心剂仍不能改善病情或出现副作用，患者的血流动力学依然进行性恶化，可以使用机械循环支持来减少药物依赖并改善灌注。目前有多种可用的左室或右室辅助装置，不过临床研究数据较为有限。

图2 左室及右室机械支持装置

IABP于20世纪60年代开始使用，是目前最古老也最常用的机械循环辅助装置。在此前很多年没有任何随机试验证明IABP的有效性，直到IABP-SHOCK II研究的出现。该研究将600名心梗并发心源性休克且接受早期血运重建的患者分至IABP组或对照组。在主要终点30天死亡率上两组之间并无差异，一直到最近发表IABP-SHOCK II的6年随访结果，仍未见到IABP的获益。基于这样的结果，ESC指南不推荐在心源性休克患者中常规应用IABP（III类推荐）。目前情况下，IABP主要考虑在出现机械并发症的患者中使用（IIa类推荐）。随着IABP-SHOCK II结果的公布与指南中推荐等级的下调，IABP使用比例迅速减少，也为其它机械循环支持器械腾出了空间。

近年机械循环辅助的新进展包括右室辅助（Impella RP、TandemHeart RA-PA），可以协助将右心房或下腔静脉的血泵入肺动脉。新型左室辅助与IABP不同的是提供了主动的循环支持，比如HeartMate PHP与Impella家族，可以将血从左心室泵入主动脉；而iVAC 2L则可以模拟脉搏。目前iVAC与HeartMate PHP尚未正式应用于临床。在IMPRESS-in-Severe-SHOCK研究中，48名需要机械辅助的心源性休克患者随机分至Impella组与IABP组，未发现两组患者存在死亡或其它终点上的差异。在包括4项研究、148名患者的荟萃分析中，主动的Impella和TandemHeart相比被动的IABP可以改善动脉压及动脉乳酸，但未见到其他获益，出血风险却明显增加。最近1项研究将237名Impella患者与IABP-SHOCK II中237名IABP患者匹配后进行分析，同样未发现Impella死亡率上的获益，反而是Impella更容易出血、更容易出现外周血管并发症。

ECMO的主要组成为血泵、加温器与氧合装置，治疗心源性休克使用静脉-动脉模式（V-A ECMO）。此前需要手术植入ECMO时存在大量并发症，比如下肢缺血（16.9%）、间隔室综合征（10.3%）、截肢（4.7%）、卒中（5.9%）、大出血（40.8%）与严重感染（30.4%）。在设备小型化并改用经皮插入后，V-A ECMO在治疗心源性休克时变得更容易接受。外周插管的问题是左室后负荷增加，不利于左室射血，有报道称可以将V-A ECMO与IABP、Impella、人为房间隔缺损等结合，以减轻左室淤血、促进左室恢复。即使SCAI定义的终末期心源性休克（E期），ECMO也可以完全替代患者的心肺功能。近期1项荟萃分析认为V-A ECMO相比IABP可以增加33%的30天存活率。近年国内的ECMO发展很迅猛，有研究认为ECMO联合IABP效果更好。然而，目前尚不清楚什么样的患者应该使用ECMO，鉴于ECMO频繁出现的并发症与巨大的资源消耗，应该在使用前仔细考虑患者是否适合使用ECMO。

基于目前的证据，指南认为在考虑患者年龄、合并症、神经系统功能后，可以有选择的在顽固心源性休克患者中使用机械循环支持，并未提出具体哪一种（IIb类推荐）。

总结

有关心源性休克的研究往往难以进行，目前为止仅看到3项研究足够可信，SHOCK研究奠定了心梗后心源性休克患者尽快血运重建的基础，而IABP-SHOCK II与CULPRIT-SHOCK则打破了我们的习惯认知，并导致指南迅速更改。尽管SHOCK研究与后2项研究相隔将近20年，心源性休克患者的死亡率仍停留在40%-50%，为我们今后的治疗与研究提出了挑战，尤其是目前种类繁多的机械循环支持装置，究竟哪些人适合用，应该用哪一种，希望能尽快得到解答。

参考文献：

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