付强：心源性卒中的病因分析及临床策略｜CSA&TISC2019

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前段时间，中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2019在北京国家会议中心顺利召开。在“脑血管病联合影像技术：经典与规范论坛”上，来自首都医科大学附属北京天坛医院心脏及大血管病中心的付强教授就“心源性卒中的病因分析及临床策略”做了精彩的报告。

概述

脑卒中作为我国首位致死原因，具有发病率高、死亡率高、致残率高的特点。有数据显示，未来20年，我国卒中患者人数将增加近4倍，卒中的二级预防任重而道远。在全部卒中患者中，缺血性卒中占脑卒中的比例近80%，其中心源性卒中是导致缺血性卒中的重要原因之一。

心源性卒中的病因分析

心源性卒中是指各种原因所致心脏内附壁血栓脱落，随血流进入脑动脉而阻塞血管，引起该动脉供血区脑组织缺血坏死，而出现局灶性神经功能缺损。其病因包括心肌及心脏腔室异常、心脏瓣膜病及心律失常等。

1. 心房颤动

心房颤动是临床最常见的心律失常，发生率是所有其他心律失常总和的2倍。房颤的发生率随年龄的增加而增加，超过80岁后房颤的发生率则高达30%。

房颤和卒中关系密切。有数据显示，房颤患者缺血性卒中的年发生率约为1.9%-18.2%，卒中后一年病死率高达30%，且5年内有1/3的患者复发。

2. 急性心肌梗死和左心室血栓

急性心肌梗死是卒中的危险因素，卒中是急性心肌梗死的重要并发症。急性心梗的4周内，2.5%的心肌梗死患者发生了卒中。急性心肌梗死患者的左心室血栓经常发生在部分室壁活动障碍或室壁无运动的部位。

3. 心脏瓣膜病

1）风湿性二尖瓣疾病

其是脑栓塞的一个重要原因，30%-60%的风湿性二尖瓣疾病患者可发生脑栓塞事件，如合并房颤则大大增加栓塞的风险。

2）人工心脏瓣膜

人工心脏瓣膜血栓是心脏瓣膜置换术后的重要并发症，发生率为0.1%-6%。生物瓣血栓栓塞的风险为0.7%/年，低于机械瓣。植入机械瓣的患者有较高的血栓栓塞风险，应终生接受抗凝治疗。

4. 扩张型心肌病

扩张型心肌病是心肌病中最常见的一种类型，以左心室、右心室获双侧心室明显扩张和心肌收缩功能下降为特征。由于扩大的心腔中血流的瘀滞，高凝状态以及合并未诊断的房颤容易使扩张型心肌病患者发生血栓栓塞事件。

扩张型心肌病患者卒中的风险增加，如发生心力衰竭，则卒中风险比普通患者高3倍。

5. 感染性心内膜炎

感染性心内膜炎是由细菌、真菌和其他病原微生物循血行途径引起心内膜，心脏瓣膜或邻近大动脉内膜感染并伴赘生物形成的一组疾病。

心源性赘生物引起的栓塞事件时感染性心内膜炎的常见并发症，发生率为13%-50%。大约20%的感染性心内膜炎患者会罹患脑卒中。

6. 心脏粘液瘤

临床少见疾病，发病率仅为0.5/100万。心脏粘液瘤属于心脏原发性肿瘤，多属良性。95%发生于心房，其中75%位于左心房。

由于心脏收缩时的挤压及血流的冲击，瘤体质脆易碎或瘤体表面血栓脱落，引发体循环栓塞，以脑栓塞最为常见。20%-45%的心脏粘液瘤的首发症状为栓塞，其中50%为脑卒中，也是心源性脑梗塞的常见原因之一。

7. 反常栓塞

反常栓塞是指来自右心或静脉系统的栓子脱落后通过右向左分流进入左心系统，造成体循环的动脉栓塞，其中脑栓塞最为常见。95%来源于心脏，即卵圆孔未闭或房间隔缺损；5%来源于肺部，即肺静脉瘘。

8. 卵圆孔未闭

卵圆孔是胎儿期生理性通道，使脐静脉血从右房流向左房，维持胎儿血液循环。约2/3的卵圆孔在出生后一年闭合，大于3岁仍然不能闭合，称为卵圆孔未闭（PFO）。PFO发生率约20%-25%（TEE），即大约1/4人群有PFO。

心源性卒中的治疗策略

图1 房颤治疗策略

1. 抗凝治疗

我国缺血性卒中合并房颤比例高，且房颤患者发生卒中的严重程度显著高于非房颤患者。抗凝治疗作为缺血性卒中合并房颤治疗的基石，得到国内外指南的一致推荐。

其中，新型口服抗凝药相较于华法林可以为患者带来更多获益。但即使这样，单纯的药物抗凝，仍无法满足所有房颤患者的血栓预防需要。

2. 左心耳封堵

通过封堵左心耳，可有效降低卒中风险，无需终身抗凝，也不用担心用药出血，可一次性解决房颤患者的血栓管理。

多项临床研究（PROTECT AF,CAP,PREVAIL）证实，左心耳封堵术预防非瓣膜性房颤患者卒中的有效性和安全性。PROTECT AF研究平均3.8年的随访结果表明，与华法林比较，左心耳封堵术（Watchman封堵组）可以降低所有卒中风险32%，降低心血管病死亡风险60%，降低全因死亡率34%。EWOLUTION研究结果显示，应用Watchman封堵左心耳，缺血性卒中的发生率仅为1.1%，与预期风险相比下降了84%，大出血率为2.6%，比预期风险降低了48%。

2015中国房颤指南中将左心耳封堵术列为IIa类适应症，其应用需满足以下任一描述：

➤ 不适合长期规范抗凝治疗者：有华法林应用禁忌症或无法长期服用华法林，中度肾功能不全等；

➤ 不愿服用抗凝药者：经常旅行或运动，认知能力差的患者（易忘服药或服药过量）；

➤ 高出血风险者：HAS-BLED评分≥3分；有出血倾向和有出血史的患者；有PCI史需要抗凝联合抗血小板治疗的患者。

总的来说，心源性卒中虽发病在脑，但病因在心，需要神经内科和心血管内科医生共同关注。心源性脑梗塞的致病原因有房颤、心肌梗死、心脏瓣膜病、先天性心脏病、心脏粘液瘤、心肌疾病等。临床上应加强卒中的病因筛查，提高心源性卒中的诊断水平。针对心源性疾病应给予合理的、个体化的干预措施，包括抗凝治疗、介入封堵或外科手术，预防心源性卒中的复发。