知识点总结：糖尿病酮症酸中毒的相关要点

糖尿病酮症酸中毒（diabeticke toacidosis， DKA）是糖尿病最常见的急性并发症；是由于体内胰岛素缺乏，引起糖､脂肪代谢紊乱，以致水､电解质和酸碱平衡失调；以高血糖､高酮血症和代谢性酸中毒为主要表现；多见于胰岛素依赖型糖尿病（1型糖尿病）患者，发病率约占住院患者的30%，临床以发病急､病情重､变化快为特点。《危重症急救护理程序（第3版）》对糖尿病酮症酸中毒相关知识点进行了介绍。

任何加重胰岛素相对或绝对不足的因素，均可成为DKA的发病诱因。常见诱因有：感染是DKA最常见的诱因，以呼吸道､泌尿道､消化道感染最为常见，占44.4%。其他常见诱因有胰岛素使用不当（突然减量或随意停用或胰岛素失效）､饮食失控（进食过多高糖､高脂肪食物或饮酒等）､应激（外伤､手术､麻醉､急性脑血管病､心肌梗死､甲状腺功能亢进､精神创伤或严重刺激等）。

病情判断

1. 症状

早期症状主要为糖尿病本身症状的加重，显著高血糖及酮体使尿量明显增多，体内水分大量丢失，多饮､多尿症状突出。患者软弱､乏力､肌肉酸痛，随着疾病的进展，可出现消化系统､呼吸系统､神经系统的症状。

➤ 消化系统

食欲减退､恶心､呕吐在DKA早期十分常见，频繁的呕吐可进一步加重酸中毒及电解质紊乱。可有上腹痛､腹肌紧张及压痛，似急腹症，甚至有淀粉酶升高。

➤ 呼吸系统

由于酸中毒，刺激呼吸中枢的化学感受器，反射性引起肺过度换气，出现酸中毒呼吸（Kussmaul），呼吸加深加快，呼气中有烂苹果味为DKA最特有的表现。

➤ 神经系统

由于糖代谢紊乱､糖利用异常，使脑功能处于抑制状态，可出现头晕､头痛､烦躁等症状，严重者出现表情淡漠､反应迟钝､肌张力下降､嗜睡､昏迷。

➤ 循环系统

由于DKA时心肌收缩力减弱､心排血量减少，加以周围血管扩张､严重脱水，血压常下降，周围循环衰竭。

2. 体征

皮肤弹性减退､眼眶下陷､黏膜干燥等脱水症，严重脱水可出现心率加快､血压下降､心音低弱､脉搏细数､四肢发凉､体温降低､呼吸深大､腱反射减弱或消失､昏迷。

3. 辅助检查

➤ 血糖  明显升高，多在16.7~50.0mmol/L。

➤ 血酮  定性强阳性，定量>5mmol/L，有诊断意义。

➤ 血气分析及二氧化碳结合率  代偿期，pH及二氧化碳结合率可在正常范围，碱剩余负值增大，缓冲碱（buffer base，BB）明显降低，标准碳酸氢盐（standard bicarbonate，SB）及实际碳酸氢盐（actual bicarbonate，AB）亦降低。失代偿期，pH及二氧化碳结合率均可明显降低，碳酸氢根降至15~10mmol/L以下，阴离子隙增大。

➤ 血清电解质  血钠多数<135mmol/L，偶可升高至145mmol/L以上。血清钾于病程初期正常或偏低，少尿､失水､酸中毒可致血钾升高。

➤ 尿糖  强阳性。

➤ 尿酮  强阳性，当肾功能严重损害，肾小球滤过率减少，而肾糖阈升高，可出现尿糖与酮体减少，甚至消失，因此诊断时必须注意以血酮为主。

急救措施

DKA一经确诊，应立即进行紧急处理。

1. 一般处理

➤ 急抽血查血糖､血酮体､电解质､血气分析等。

➤ 留尿标本查尿糖与酮体､尿常规。记录24h尿量，昏迷者给予留置导尿。

➤ 保持呼吸道通畅，持续吸氧。

➤ 对于较重的DKA患者，尤其是儿童和老年人及有其他严重并发症的患者应尽量送入ICU进行抢救。

2. 补液

DKA常严重脱水，可达体重的10%以上，血容量不足，组织微循环灌注不足。

➤ 迅速纠正失水以改善微循环与肾功能是抢救DKA的首要措施。迅速建立两路静脉通道，一路为小剂量胰岛素治疗，一路为抗生素或纠正水和电解质失调。

➤ 早期以补充生理盐水为主，避免输入低渗液而使血浆渗透压下降过速，诱发脑水肿。补液宜先快后慢，每天总量为4000~6000ml，严重脱水者日输液量可达6000~8000ml。

➤ 发生休克或低血压者须补充胶体液如右旋糖酐､血浆或全血等，并给予其他抗休克治疗。

3. 胰岛素的应用

为治疗DKA的主要措施，通过迅速补充胰岛素，纠正糖和脂肪代谢紊乱和因此而继发的高酮血症和酸中毒。主张选用短效胰岛素，小剂量静脉持续滴注法，以每小时0.1U/kg静脉维持（50U胰岛素加入生理盐水500ml，1ml/min速度持续滴入）。

对昏迷､高热､休克､酸中毒深大呼吸等患者，可用首次负荷量胰岛素20U静脉注射。当血糖降至13.9mmol/L时，可改用5%葡萄糖注射液500ml加胰岛素12U静脉滴注。按此浓度持续滴注使血糖维持在11mmol/L。此治疗方法优点为安全､有效，不易发生低血糖和低血钾，脑水肿的发生率低。

4. 纠正电解质及酸碱失衡

➤ 纠正低血钾 补液和胰岛素应用治疗1~4h因血钾向细胞转移而容易发生低血钾。如患者有尿排出（≥40ml/h），应在补液和胰岛素治疗的同时给予静脉补钾。在心电监护下，根据尿量和血钾水平，调整补钾的量和速度。每日补钾总量为6~8g，补钾后2h必须及时复查血钾。由于钾进入细胞较慢，一般需5~7d方能纠正低血钾。

➤ 纠正酸中毒  对于轻症的DKA，经胰岛素治疗和补液后，不必补碱。当二氧化碳结合力<11mmol/L，pH<7.1时，应给予5%碳酸氢钠静脉滴注。

5. 防止并发症的发生

加强生命体征和重要脏器功能的监护，防止休克､心力衰竭､心律失常､肾功能不全､脑水肿等的发生。

护理要点

1. 一般护理

患者绝对安静卧床，保持病室安静，空气新鲜。给予持续吸氧，以提高肺泡内氧分压，纠正缺氧状态。加强营养支持，可提高机体免疫功能，有利于控制感染。正确观察记录出入量。

2. 严密观察病情变化

加强对生命体征及神志的观察，尤其注意观察呼吸的气味､深度和频度的改变。发现患者神志和呼吸有酮症酸中毒的可能时，应立即报告医师并准备急救。低血钾患者应持续心电监护，为病情判断和观察治疗反应提供客观依据。

3. 准确采集标本

及时采血､留尿做检查，为医师制定治疗方案提供客观依据。

4. 正确控制补液速度

根据患者心肺功能情况，正确控制补液速度。若心肺功能正常，补液速度应快，2h内输入1000~2000ml，尽快补充血容量，改善周围循环和肾功能。以后根据血压､心率､每小时尿量､末梢循环情况而定。

5. 加强基础护理，预防并发症

加强基础护理是抢救DKA的一个重要环节，应注意口腔､皮肤､留置导尿管的护理，预防各种并发症的发生（图1-31）。

本文内容节选自《危重症急救护理程序（第3版）》（科学出版社）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。