2019 APASL慢加急性肝衰竭最新共识（下）｜临床必备

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2019年6月，亚太肝脏研究学会（APASL）更新发布了慢加急性肝衰竭管理共识建议，本文是在2014年版共识的基础上进行的更新，主要内容包括慢加急性肝衰竭死亡相关定义、治疗、肝移植等。

以下是医脉通整理编译的该共识主要推荐意见，与读者共享。

上期回顾》》》2019 APASL慢加急性肝衰竭最新共识（上）

肝活检

➤ 经颈静脉途径的肝活检有助于诊断/确认急性损伤的原因[1，B]。

➤ 当患者潜在慢性肝病的存在和分期以及/或慢性肝病的病因尚不清楚时，肝活检可有帮助（2，A）。

➤ 对ACLF患者行肝活检时，应根据患者个人进行个体化选择，尤其是酒精性肝炎、重度自身免疫性肝炎和肝豆状核变性恶化者（2，A）。

➤ 肝活检可评估肝纤维化的分期，有助于改善ACLF患者的预后和结局（B1）。

➤ 某些组织学参数是预测ACLF预后的预测因子，如胆管胆红素淤积、嗜酸性细胞变性和实质消失（1，B）。

➤ 肝活检有助于区分ACLF与失代偿期肝硬化[1，B]。

➤ 肝活检评估的标准化，对慢性肝病（CLD）和急性肝损伤诊断和治疗和治疗方法的统一具有重要意义（2，C）。

➤ 非侵入性评估手段和生物学标志物可能有助于鉴别晚期纤维化患者。需要一步研究来验证这些手段的性能（2，C）。

ACLF中肝衰竭的确定

➤ 黄疸（血清胆红素≥5mg/dl [≥85 lmol/l]）和凝血障碍（INR≥1.5或PTA≤40 %）是评估肝衰竭的必须参数（1，A）。

➤ 体格检查发现腹水和/或脑病也可反映明显的肝功能损害（1，A）。

➤ 肝功能衰竭评分（AARC评分），包括总胆红素、INR、HE分级、血浆乳酸和血清肌酐，可预测疾病的严重程度和预后（1，A）。

➤ 根据AARC评分（I[5-7]、II[8-10]、III[11-15]）对肝功能衰竭进行分级，可有效预测和指导治疗[1，B]。

ACLF中的败血症

➤ 在ACLF患者中，炎症、先天和获得性免疫应答失衡起着重要作用（1，B）。

➤ 肝硬化中，早期败血症与SIRS很难鉴别（2，A）。

➤ 未患有败血症的患者28天死亡率较低[B2]。基线期伴有败血症或第4天发生败血症的患者死亡率较高[2，B]。

➤ 在被感染人群中，器官功能障碍和器官衰竭者占比明显较高，且短期死亡率也较高[2，B]。

➤ 细菌感染（BI）是预测ACLF患者器官功能衰竭的重要因素。最常见的感染类型是SBP、肺炎、尿路感染（UTI）以及菌血症（1，A）。

➤ 再次感染与ACLF患者预后不良有关[1，B]。

➤ 应密切监测ACLF住院患者是否存在感染，以便早期诊断和治疗。建议定期检查血液及体液（1，A）。

➤ 急性时相反应蛋白，如C反应蛋白和降钙素原，已被证明是与感染相关的生物学标志物，并被推荐用于鉴别细菌感染（1，B）。

➤ 一旦怀疑或诊断为细菌感染，应单独或联合使用广谱抗菌药物，然后根据抗生素敏感性试验结果调整治疗方案（1，A）。

➤ 侵袭性真菌感染在ACLF患者中并不少见（2，B）。生物学标志物如半乳甘露聚糖或B-D葡聚糖可用于支持诊断（1，B）。

➤ 侵袭性肺曲霉病（IPA）越来越被认为是ACLF患者发病和死亡的原因之一。血浆中伏立康唑（Voriconazole）浓度的监测，可确保ACLF合并IPA患者的治疗安全性和有效性（2，C）。

➤ 可在特定的患者中使用棘白菌素（echinocandins）预防侵袭性真菌感染（B2）。

➤ ACLF患者真菌感染的危险因素包括糖尿病、AKI、入住ICU、住院患者细菌感染、长期使用抗生素（入院前5天）、以及入院治疗之前（2，B）。

➤ 建议对SBP患者使用白蛋白治疗，以预防1型HRS并降低死亡率（A2）。

➤ 对细菌感染治疗作出应答的患者，其死亡率显著较低[2，B]。

AARC评分

表2 AARC评分和ACLF分级（医脉通编译自：见文献索引）

ACLF的管理流程

 图2 ACLF的管理流程（医脉通编译自：见文献索引）

ACLF-HBV患者HBV再激活的抗病毒治疗

➤ 所有患者一旦发生HBV感染者应立即使用核苷（酸）类似物，同时等待HBV DNA水平的结果。应该使用强效抗病毒药物，如替诺福韦、替诺福韦艾拉酚胺或恩替卡韦[2，B]。

➤ 鼓励在使用核苷（酸）类似物后第15天评估HBV DNA水平的降低程度，若降低< 2 log，则提示预后不良（2，B）。

肝移植

➤ 一种经过验证的标准或评分系统能够早期、准确地鉴别出能够从早期肝移植中获益的ACLF患者[2，A]。

➤ 应在ACLF治疗过程中尽早实施肝移植。早期肝移植可避免败血症和多器官衰竭[1，B]。

➤ SIRS、败血症、肝性脑病、肝衰竭、肝外器官功能障碍/器官衰竭都是重要的预后因素[2，A]。

➤ 器官衰竭本身不应是肝移植的禁忌症，除非需要心脏或肺支持，或在第4天或第7天出现进展迅速的器官衰竭[2，C]。

➤ 晚期ACLF患者肝移植后预后良好[1，A]。

血浆置换

➤ 对于将要行肝移植的ACLF患者，血浆置换是一种有效的过渡性治疗手段[1，C]。

➤ 血浆置换可能被认为是治疗Wilson病和重症自身免疫性肝病患者的一种特殊疗法[2，B]。

文献索引：Acute-on-chronic liver failure: consensus recommendations of the Asian Pacific association for the study of the liver (APASL): an update. Hepatol Int. 2019 Jun 6.