苏茵教授：从EULAR推荐更新看免疫抑制剂在SLE治疗中的地位

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在中华医学会第二十四次全国风湿病学学术会议上，北京大学人民医院苏茵教授进行了题为“从EULAR推荐更新看免疫抑制剂在SLE治疗中的地位”的精彩讲座。苏茵教授从2019年EULAR关于SLE管理意见更新和免疫抑制剂在SLE治疗中的地位这两部分进行介绍。

2019年EULAR关于SLE管理意见更新

总原则

治疗目标

SLE治疗的推荐意见 

1.硫酸羟氯喹（HCQ）

除非禁忌，推荐所有SLE患者使用硫酸羟氯喹, 剂量不超过5mg/kg 实际体重。

在没有视网膜毒性危险因素时，应该在使用前进行眼科筛查（视野检查和/或光学想干断层扫描）,使用5年后每年进行眼科筛查。

2.糖皮质激素（GC）

根据受累器官的类型和严重程度决定糖皮质激素的剂量和使用方式。

静脉冲击甲泼尼龙（250-1000mg/天，1-3天）起效快速，并且可以减低口服糖皮质激素的起始剂量。

对于慢性维持治疗，糖皮质激素应该减低至7.5mg/天（泼尼松或等量其他糖皮质激素）,病情允许情可以停用。

合适及时的免疫抑制剂使用有助于糖皮质激素减量和停用。

3.免疫抑制剂

对于硫酸羟氯喹单药或联合激素治疗无效或激素无法减量至可维持剂量的患者，应该考虑加用免疫抑制剂如甲氨蝶呤,硫唑嘌呤，或吗替麦考酚酯。

存在脏器功能受累的患者，初始治疗应该包含免疫抑制剂。

严重脏器功能受累或者危及生命的SLE患者以及对于其他免疫抑制剂治疗无效的患者，可以使用环磷酰胺治疗。

4.生物制剂

对标准治疗（硫酸羟氯喹+糖皮质激素联合或不联合免疫抑制剂）反应不佳的患者（因残留疾病活动度无法减量激素和或频繁复发）可以考虑加用贝利木单抗。

对标准免疫抑制剂疗效不佳或不耐受/有禁忌的脏器受累的患者，可以考虑利妥昔单抗治疗。

特异性器官受累的推荐意见

皮肤受累

皮肤受累的患者的一线治疗包含外用制剂（糖皮质激素, 钙调磷酸酶抑制剂）,抗疟药（硫酸羟氯喹、奎纳克林）和/或系统性糖皮质激素。 

对于疗效不佳或需要大剂量糖皮质激素的患者，可以加用甲氨蝶呤、维A酸、 氨苯砜或吗替麦考酚酯。 

神经精神系统受累

确认SLE相关的神经精神系统表现很重要的，可以通过综合神经影像，脑脊液检查，危险因素（狼疮起病相关的临床表现时间和类型，患者年龄，非神经系统性狼疮活动度，aPL阳性）及排除混杂因素来确定。

SLE相关精神神经系统受累的治疗包括激素/免疫抑制剂治疗炎症相关性临床表现，抗血小板/抗凝剂治疗aPL相关动脉粥样硬化血栓性临床表现。

血液系统疾病

急性狼疮性血小板减少的治疗包括大剂量激素(包含甲泼尼龙冲击治疗)和/或静脉应用免疫球蛋白G。

维持治疗时可以使用低剂量免疫抑制剂如吗替麦考酚酯，硫唑嘌呤或环孢素。

难治性患者可以使用利妥昔单抗或环磷酰胺。

肾脏疾病

早期识别肾脏受累的临床表现以及诊断性肾脏穿刺是确保最佳治疗效果的重要前提。

初始治疗推荐吗替麦考酚酯或低剂量静脉应用环磷酰胺（具有最佳的疗效/毒性比）

有肾脏衰竭高危风险的患者（肾小球滤过率减低，组织学检查提示纤维性新月体或纤维蛋白样坏死，或肾小管萎缩/间质纤维化），可以使用上述类似的治疗方案，也可以考虑静脉应用大剂量环磷酰胺。

维持治疗时，应该使用吗替麦考酚酯或硫唑嘌呤。 

对于治疗后肾功能稳定或改善但非完全缓解的患者（免疫抑制剂治疗1年以上仍持续蛋白尿>0.8–1 g/24 小时），重复肾脏穿刺可以区分慢性和急性肾脏病变。

针对严重的肾病综合征或反应不佳的患者，如果没有未控制的高血压、肾活检高慢性指数和或肾小球滤过率（GFR）减低的患者，推荐使用吗替麦考酚酯联合低剂量钙调磷酸酶抑制剂。

SLE伴发疾病的推荐意见

1.抗磷脂综合征

所有SLE患者诊断时应该筛查aPL。

具有高危风险aPL特点（持续中/高滴度或多样阳性）的SLE患者，尤其是有其他动脉粥样硬化/血栓危险因素的患者。平衡出血风险后，可以使用抗血小板药物一级预防。 

二级预防（血栓、怀孕并发症/流产）的治疗方案应该和原发性抗磷脂综合征相同。

2.感染性疾病

应该评估感染风险，包括常规风险因素以及疾病相关的危险因素，如高龄/虚弱、 糖尿病、 肾脏累及、免疫抑制剂/生物制剂治疗和使用糖皮质激素。

推荐常规的预防方法（包含接种疫苗）以及早期识别和治疗感染/败血症。 

3.心血管疾病

应定期评估传统心血管疾病相关的危险因素，包括疾病持续活动, 病程延长, aPL中/高滴度，肾脏受累（尤其是持续蛋白尿和/或GFR <60 mL/min）和长期使用GC 。

基于患者个体化心血管风险，SLE患者可以和正常人群一样使用预防性方案，包含低剂量阿司匹林和/或降脂药。

非肾性系统性红斑狼疮的治疗

免疫抑制剂在SLE治疗中的地位

免疫抑制剂的使用原则

免疫抑制剂的种类及作用机制

免疫抑制剂在SLE中的作用

能够抑制免疫系统的不同类型的药物，特别在功能上和/或数量上抑制T和/或B淋巴细胞，但不能彻底纠正免疫性疾病中免疫调节失衡。

可有效的诱导缓解和控制病情，是治疗风湿性疾病的基础药物，但是它们没有治愈疾病的潜能。

大多数免疫抑制剂应用于移植、肾病、胃肠学、眼病、皮肤病和风湿病中。

除了特殊的毒副作用，免疫抑制剂最主要的风险在于感染。

接种活疫苗是使用免疫抑制剂的禁忌，并且免疫抑制剂也会减低其他疫苗接种的有效性。

免疫抑制剂在SLE治疗中的核心地位

环磷酰胺是在SLE诱导缓解治疗中最常用的药物，应关注不良反应。

霉酚酸酯在SLE中特别是狼疮肾炎的诱导及维持治疗中有重要作用。

硫唑嘌呤在LN维持治疗中可有效减少激素的用量。

环孢素在SLE的治疗中有一定疗效，是治疗的选择之一。

来氟米特可用于LN的诱导缓解。

他克莫司可用于治疗难治性SLE，特别是在多靶点和联合治疗中有重要作用。

免疫抑制剂的强化治疗值得推荐。

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