预防造影剂肾损伤：托伐普坦联合水化效果更好

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造影剂急性肾损伤（CI-AKI）是冠状动脉造影和介入治疗的主要并发症，与多种不良结局相关。而充血性心力衰竭（CHF）和慢性肾脏病（CKD）是CI-AKI公认的危险因素。虽然围操作期静脉注射生理盐水是临床上广泛应用的预防方法，但CHF患者因可能出现过度水化和心衰加剧，标准水化的应用常常受限。

托伐普坦因可促进水排泄且不影响电解质排泄和肾血流动力学，可能是预防CI-AKI的潜在药物。为明确不同剂量托伐普坦预防CI-AKI的有效性，来自日本的Kennosuke Yamashita研究小组进行了前瞻性剂量对比研究。

研究回顾

该研究共纳入182例充血性心力衰竭（CHF）和慢性肾脏病（CKD）患者，托伐普坦组（T组）和对照组（C组）各91例，所有受试者均静脉注射生理盐水，T组给予托伐普坦（7.5 mg：n=42，15mg：n=49）。纳入标准为可以口服药物，年龄>20岁。排除标准为：对托伐普坦或类似物过敏；无尿（尿量<100 mL/d）；口渴感丧失或进食困难；血钠> 147 mEq/L；妊娠或备孕；既往使用托伐普坦；急性冠状动脉综合征。CKD定义为eGFR <60 mL/min/1.73 m2。

主要终点为CI-AKI发生率——定义为使用造影剂后72小时内血肌酐水平增加≥25％或≥0.5mg/dL。次要终点为造影剂给药后72小时内血肌酐、eGFR、钠和脑利钠肽变化；主要不良事件，包括心源性休克、心律失常、CI-AKI需肾脏替代治疗（血液透析）、肺水肿和死亡。

主要发现

研究期间，T组共1例患者发生CI-AKI，对照组3例（1.1% vs 3.3%，p = 0.61），但无统计学意义（表1）。

表1 T组和对照组主要和次要终点

对照组患者使用造影剂后血肌酐增加幅度显著高于T组（0.18±0.13 vs 0.03±0.11 mg/dL，p = 0.002），增加百分比亦较高（14.7±12.2 vs 2.9±9.8%，p = 0.001）。托伐普坦7.5 mg组患者使用造影剂后血肌酐72小时内无变化，与15mg组具有显著差异（-0.00±0.09 vs 0.05±0.12 mg/dL，p = 0.009）。

相比T组，对照组患者eGFR降低幅度较大（–6.8 ± 6.0  vs –1.2 ± 5.5 mL/min/1.73m2，p < 0.001）。托伐普坦7.5 mg组患者eGFR变化显著低于15 mg组（0.7±5.4 vs -2.8±5.1 mL/min/1.73m2，p = 0.002）。

造影剂4，8，24，48-72 h后T组患者血钠变化大于对照组（表1）。研究期间未见重大不良事件，需血液透析治疗者0，无患者因心衰加重延长住院时间。

多变量分析血肌酐变化相关因素显示，使用托伐普坦和高龄是肾功能恶化的显著预测因素（分别为β= 0.16，p = 0.001和β= 0.10，p = 0.04）（表2）。

表2 肌酐变化临床相关因素

小结

该研究显示，托伐普坦组和对照组患者CI-AKI发生率无显著差异；托伐普坦15 mg组尿量明显增加，血钠亦明显增加；对照组eGFR变化明显大于T组。此外，15 mg组肾功能明显低于7.5 mg组。根据多变量分析，使用托伐普坦与eGFR下降呈负相关。

研究者称，相比单一水化，托伐普坦+水化可更好的预防CI-AKI，同时还可防止心衰加重。而托伐普坦7.5mg可能比15mg更为安全。 

医脉通编译自：Safety and Efficacy of Tolvaptan for the Prevention of Contrast-Induced Acute Kidney Injury in Patients with Heart Failure and Chronic Kidney Disease. Kidney Dis 2019; 5:100-106.