指南一定是对的吗？妊娠晚期胆囊手术该不该做？

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目前的指南建议，妊娠晚期行胆囊切除术对妇女和胎儿都是安全的。然而，尚缺乏基于人群的流行病学调查。本研究基于大规模人群，比较妊娠晚期和产后早期行胆囊切除术的结局，发表于Journal of the American College of Surgeons。

研究方法

研究人员纳入自2005年-2014年间加州卫生规划和发展办公室的数据，将妊娠晚期行胆囊切除术的妇女（n=403）与产后3月内行胆囊切除术的妇女（n=17，490）进行比较，通过标准统计，并对年龄、种族、共病、保险状况和医院设备进行调整，以比较患者数据以及产妇分娩和胆囊切除术相关的预后。

研究结果

共403例妇女（11.8%）在妊娠晚期接受了胆囊切除术，妊娠晚期手术组与分娩后手术组相比年龄稍大（27岁vs 25岁；p < 0.001），且Charlson合并症指数较高（0.7% vs 0.1%，合并症指数评分≥2；p < 0.001）（见表1）。

表1 妊娠晚期和产后3月内行胆囊切除术患者的人口统计学资料（1）

妊娠晚期手术组住院时间更长（3日vs 1日；p < 0.001），胆囊切除住院费用更高（$19，918 vs $17，461；p<0.001），同时30日非妊娠分娩再入院率也更高（10.2%vs 4.0%；p < 0.001）（表2、图1）。

表2 妊娠晚期和产后3月内行胆囊切除术患者的人口统计学资料（2）

图1 妊娠晚期和产后3月内行胆囊切除术患者的住院时间（A）和30日再入院率（B）的比较（未经数据调整和经数据调整）

两组胆漏及胆管损伤发生率无明显差异。经调整分析后，住院费用没有显着差异，但妊娠晚期手术组仍然和较长的住院时间（+0.83日；p < 0.001）以及更高的30日再入院率有关（OR 2.05；p=0.002）（表3，图1）。

表3 数据调整后队列在妊娠晚期或产后3月内行胆囊切除术与胆囊切除及分娩相关的结局

在妊娠晚期手术组的不良结局（包括子痫、出血和早产）发生率更高（25.8% vs 12.9%；p < 0.001）（表2、图2）。

图2 未经数据调整和调整后孕产妇在妊娠晚期与产后3月内行胆囊切除术的比较：复合产妇结局（A），早产（B）。 复合产妇结局包括子痫，产前出血和早产

研究结论

患有良性胆道疾病的妇女，妊娠晚期行胆囊切除术比产后3月内行胆囊切除术的妇女住院时间更长，30日再入院率以及早产率更高。值得一提的是，早产与新生儿死亡率增加和多种婴儿不良结局相关。如果可能，妊娠晚期出现良性胆道疾病的妇女应将胆囊切除术推迟至产后。

研究讨论

瑞典一个健康登记处分析了2181例腹腔镜手术，报告称在妊娠晚期的患者中早产增加了2到3倍。新生儿的大脑、肺和肝脏通常在妊娠晚期发育，并且早产与支气管发育不良、视网膜病变以及呼吸系统问题和学习障碍等长期风险增加有关。尤其重要的是，早产还会导致更高的围产期死亡率，占非致命先天性畸形早期死亡的85%。

在未经调整分析的数据中，妊娠晚期手术组子痫的发生风险也较高。子痫是一种危及生命的妊娠并发症，常导致妇女癫痫发作、凝血功能障碍、肾功和肺功衰竭以及新生儿低出生体重、窒息和早产等。

目前，外科指南建议对妊娠期胆道疾病进行手术干预，无论其胎龄如何。美国胃肠和内镜外科医师学会关于妊娠期腹腔镜的使用指南指出，鉴于腹腔镜胆囊切除术对孕妇和胎儿的风险较低，所有患有胆结石症状的妊娠妇女都应考虑手术。意大利外科学会工作组关于腹腔镜胆囊切除术的共识指南指出，只要孕妇“极度谨慎”，并由专业的外科医生操作，手术干预是可采取的。

然而，这些建议是基于病例报告和结果无统计学意义的小型研究，有可能在这些研究中出现假阴性的结果。根据本文的研究结果，可能需要修订这些手术指南。

来源：Fong ZV, Pitt HA, Strasberg SM, et al. Cholecystectomy During the Third Trimester of Pregnancy: Proceed or Delay? J Am Coll Surg. 2019 Jan 8.