那些年，我们遇到的「狗咬致急性心肌梗死」病例

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近日，Eur Heart J报道了一则狗咬导致急性心肌梗死的病例。我们在PubMed上用相关检索词进行了检索，发现狗咬相关的心肌梗死报道非常罕见，而且其中的机制并不一样。

机制一

患者男性，80岁，有心血管疾病和高血压家族史。被牧羊犬多处咬伤，致身体严重受伤（图1 A-C），后出现典型胸痛入院，未伴发感染。

图1

心电图显示V1~V5导联ST段抬高（图1 D），经溶栓治疗后ST段部分回落（图1 E）。紧急冠脉造影显示左前降支（LAD）严重狭窄，血栓形成（图1 F）。置入药物洗脱支架，治疗成功。

狗咬后一般引起犬咬二氧化碳嗜纤维菌感染并发症，导致暴发性脓毒症，直接损伤心肌或导致心内膜炎伴有脓毒性栓子。不过，该患者并无感染的临床征象，且经过血培养证实并未感染。

冠脉造影显示左前降支明显狭窄并伴血栓形成，因此有理由认为狗咬所致的应激可能是患者从慢性冠脉综合征转变为急性冠脉综合征的原因。突然的交感神经刺激引起易损斑块急性破裂。心室收缩力、心率、血压增加或α肾上腺素能受体刺激，可能改变剪切应力，致使易损动脉粥样硬化斑块发生破裂。

此前也有狗咬导致急性心梗的报道，但本例是非感染原因导致的。

机制二

36岁男性，几年前曾因创伤接受过脾切除手术，本次因全身不适和鼻部散在的出血性改变（图2 A）入院。2天前，患者被狗咬伤；第2天，出现寒战、水样腹泻和呕吐。入院时，患者诉胸部不适。

图2 A，鼻子上有出血性改变；B，狗咬伤部位没有局部感染表现；C，心电图显示下壁导联透壁缺血；D，多形核白细胞可见胞浆内杆菌（箭头）

查体：体温37.8°C，血压80/60 mmHg，心率90次/分，呼吸10次/分，心肺听诊正常。狗咬伤部位无感染征象（图2 B）。

体表心电图显示下壁导联ST段抬高（图2 C）。实验室检查：白细胞计数32 400 个/μL，C反应蛋白549 mg/dL，肌酐268 μmol/L，血小板31 000 个/μL（弥漫性血管内凝血，血小板减少症），D-二聚体10.2 mg/L。肌酸激酶788 IU/L，6小时后升至3029 IU/L，12小时后达到峰值3306 IU/L；肌钙蛋白I 1.2 μg/L，6小时后升至108 μg/L，住院次日降至38 μg/L。

外周血涂片（Pappenheim染色）：多形核白细胞可见胞浆内杆菌，为革兰氏阴性（图2D）。

根据临床表现、心电图以及实验室检查结果，推定诊断为犬咬二氧化碳嗜纤维菌感染脓毒症并发急性心肌梗死。开始给予美罗培南、肝素（10 000 IU/d）和等渗液。第二天进行冠脉造影，证实无动脉粥样硬化改变、血管正常。经胸超声心动图示：正常瓣膜，弥漫性运动功能减退，射血分数降低（35％）。经抗生素治疗2周后，患者迅速恢复，状况良好。入院时的血培养结果回报，犬咬二氧化碳嗜纤维菌阳性。

当菌血症患者发生急性心肌梗死时，通常由低血压或心内膜炎伴脓毒性栓子阻塞冠脉引起。

这个病例发表后的第二年，Circulation发表了3篇文章，对该病例的诊断和发病机制进行了讨论。Peter Bogaty认为，诊断更有可能是急性心肌炎（toxic-infectious myocarditis），在严重的全身表现情况下，这一诊断可以更好地解释非典型性心电图特征和弥漫性左心室运动功能减退。Johann Auer等也认为诊断急性心肌炎更合理。与前面两位作者不同，Edward G. Abinader分析了发生急性心肌梗死的机制，指出感染和菌血症可能导致急性心肌梗死，局部和全身炎症可影响斑块的易损性。狗咬伤相关的炎症反应、CRP升高以及白细胞增多等均可能导致内皮功能障碍和循环凝血因子（如纤维蛋白原）的变化，导致凝血倾向增加和血栓性冠状动脉闭塞。但由于没有进行血管内超声检查，所以不能排除炎症反应相关的微小动脉粥样硬化不稳定或小斑块破裂。

其实早在1996年，Ehrbar HU等报道了两个二氧化碳嗜纤维菌感染脓毒症期间发生的心肌梗死的病例。Ehrbar指出，二氧化碳嗜纤维菌感染与免疫功能低下相关，其中的一名患者在11年前因霍奇金病接受了脾切除术，另一名患者经常大量饮酒并且吸烟。两名患者在发病前不久曾被狗咬伤或浅表伤口被狗舔过，心肌酶水平升高，一名患者的超声心动图发现区域性运动障碍，另一名患者冠脉造影显示轻度室壁运动减弱，冠脉造影均排除了动脉粥样硬化病变。作者认为，败血症导致的内皮损伤和冠脉血栓形成是急性心肌坏死的可能机制。

参考资料：

[1] Alberto Polimeni, Carmen Spaccarotella, Annalisa Mongiardo, Ciro Indolfi. Myocardial infarction after dog bite. European Heart Journal. 2019; 40(3): 305.

[2] Scharf C, Widmer U. Myocardial infarction after dog bite. Circulation. 2000; 102(6): 713–714.

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/01.CIR.102.6.713

[3] Peter Bogaty. Myocardial infarction after dog bite. Circulation. 2001; 103(18): E95-96.

[4] Edward G. Abinader. Myocardial infarction after dog bite. Circulation. 2001; 103(18): E95-96.

[5] Johann Auer, Robert Berent, Bernd Eber. Myocardial infarction after dog bite. Circulation. 2001; 103(18): E95.

[6] Ehrbar HU, Gubler J, Harbarth S, et al. Capnocytophaga canimorsus sepsis complicated by myocardial infarction in two patients with normal coronary arteries. Clin Infect Dis. 1996; 23: 335–336.