关于CNS自身抗体的几点思考

作者：Tsai

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神经免疫的研究进展敲开了神经科疑难杂症的大门，许多过去不为人知的疾病通过抗体检测被冠以正名。在临床工作中自身免疫性抗体的送检率也越来越高，且伴随着抗体阳性的结果，不少患者也被查出肿瘤，是巧合还是有必然联系？另一方面，为什么不同抗体可以引起不同的症状？对于疾病的诊断和治疗有什么提示意义？本文主要以CNS自身抗体的主线，通过抗体的致病机制、检测手段、疾病分类、与肿瘤的关系等方面，谈谈几点思考。

神经元自身抗体机制

CNS自身抗体一般认为与疾病症状相关，但在不同疾病之间其致病的病理生理机制却不相同。神经元胞内抗体被认为是疾病的标记物，但并不是致病抗体，其致病源更可能通过T细胞途径介导；而神经元表面抗体被认为与疾病直接相关。

图1  副肿瘤性神经元自身抗体和免疫病理机制

质膜（红色三角形）或某些肿瘤的细胞核、细胞质或核仁（绿色三角形）表达的神经元蛋白触发免疫应答。这些抗原在神经细胞（神经元或神经胶质细胞）中表达，即靶抗原。神经元细胞表面抗体（红色）（如VGKC、NMDA、AMPA、GABAb、AQP4）通过受体激动剂或拮抗剂作用、补体级联的激活、Fc受体的激活等机制造成细胞功能障碍或损伤。

神经元核或胞质抗体（绿色）主要通过T细胞效应介导免疫损伤——细胞内抗原（绿色三角形）不能原位免疫攻击，但来自细胞内蛋白质的肽在蛋白酶体降解后在促炎细胞因子环境中显示在上调的MHC I类分子上，然后被特异性细胞毒性T细胞识别。

在血清和CSF中均检测到胞内抗体（绿色，如ANNA-1、PCA-1），但不具有致病性。在临床实践中，这些抗体用可作为T细胞反应的诊断性标志物。

疾病命名与分类

既往关于CNS神经元自身抗体相关疾病的命名常根据临床表型分类，如僵人综合征、边缘叶脑炎等。而不同抗体与临床症状的相关性密切，且临床表现有所重叠。

近来有专家建议从细胞学或分子角度对疾病进行分类，帮助治疗。如满足血清阴性NMO的诊断标准的髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）抗体相关脱髓鞘疾病与传统的AQP4阳性的NMO致病机制不同，针对后者治疗的药物可能对前者无效，因此使用“自身免疫性AQP4相关疾病和MOG相关疾病”可能更合适。

此外，在脑炎的分类上，目前常分为副肿瘤性脑炎、自身免疫性脑炎，前者总是与肿瘤相关，但后者也可能合并肿瘤，即副肿瘤性脑炎综合征是自身免疫性的，并且自身免疫性脑炎可能是副肿瘤性的。因此，此类命名也存在争议。大多数情况下，“自身免疫性脑炎”特指那些与神经元细胞表面/突触蛋白的抗体相关的综合征。表1介绍了神经系统自身抗体的分类、相关综合征及合并肿瘤情况。 

神经系统自身抗体检测方法

目前针对抗体检测常用的有单项抗体检测或是相关抗体的检测套组。为避免漏诊，初次检测时建议送检抗体套组。不同的抗体有不同的检测方法，各种检测方法有什么差别？如何选择？下文将介绍不同检测方法，及其对相关抗体的检测效果。

1. 间接免疫组化

血清中的抗体可以通过间接组织免疫荧光法（IIF）或免疫组织化学法（IHC）检测。主要通过抗原抗体特异性结合的原理开展，但对部分非特异性结合者容易造成误差。

2. 蛋白质印迹法（WB）

主要用于检测存在于血清中的细胞质或核内抗体，对于滴度低的抗体也有诊断价值。

3. 放射免疫沉淀法（RIPA）

主要用于检测离子通道型抗体。可通过放射性碘标记的抗原结合致病抗体，形成沉淀并进行半定量分析。但有时抗原抗体可非特异性结合，导致假阳性结果。当检测到低滴度的VGKC抗体结果，且与临床背景不相符时需谨慎评估。

4. 基于细胞的分析（CBA）

CBA法特异性更高。主要通过哺乳动物细胞中天然表达的靶抗原与致病抗体结合检测。与免疫组化不同，该方法通过活细胞反应，不允许抗体与靶抗原的细胞质组分结合，使得检测特异性增高。

5. 酶联免疫吸附测定（ELISA）

ELISA应用广泛、快速便捷，主要通过将患者血清或CSF中的抗体与存在于固相载体上的抗体结合，利用抗原抗体结合的专一性进行免疫反应的定性和定量检测。值得注意的是，当患者血清不与靶抗原结合而是与ELISA板的质粒孔结合时，结果存在假阳性，此时需要增加空的对照孔进行对照。

表2 不同类型细胞抗原检测方法对比和推荐

 注：X，表明该检测方法可有效；Cytosolic/nuclear=胞质/细胞核；Intracellular synaptic=细胞内突触蛋白；Surface=细胞表面；

AChR =乙酰胆碱受体; AMPA =α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异恶唑丙酸; ANNA-1 =抗神经元核抗体1型; ANNA-2 =抗神经核抗体2型; ANNA-3 =抗神经核抗体3型; AQP4 =水通道蛋白-4; ARHGAP 26 = Rho GTP酶活化蛋白26; CASPR2 = contactin相关蛋白样2; CBA =基于细胞的检测法; CRMP-5 =collapsin反应调节蛋白5; ELISA =酶联免疫吸附试验; FC =流式细胞法; FIPA =荧光免疫沉淀法; GABA-A = γ-氨基丁酸A型; GABA-B = γ-氨基丁酸B型; GAD =谷氨酸脱羧酶; IHC =免疫组化; LGI1 =富含亮氨酸的胶质瘤灭活1; mGluR1 =谷氨酸代谢受体1; mGluR5 =谷氨酸代谢受体5; MOG =髓鞘少突胶质细胞糖蛋白; NMDA = N-甲基-D-天冬氨酸; PC =原代培养法; PCA-1 = 浦肯野细胞胞质抗体1型; PCA-2 = 浦肯野细胞胞质抗体2型; RIPA =放射免疫沉淀法; SOX1 = SRY相关HMG-1; VGCC =电压门控钙通道; VGKC =电压门控钾通道; WB / LB =蛋白质印迹/细胞印迹; ZIC4 = Zic家庭成员4。

送检脑脊液 or 血清？

在理想情下，在疑似神经系统自身免疫性疾病的患者中，应同时送检血清和脑脊液（CSF）。部分抗体，如NMOSD，在血清中阳性率比CSF中高；而NMDAR抗体则在CSF中更高，血清中滴度<1：10时不认为具有意义。

在自身免疫性性脑炎患者的抗体检测结果中以下情况需要关注：

1. 若送检血清抗体阳性，但CSF抗体阴性，则认为血清抗体可能是假阳性，需要重新检测。

2. 如果临床表现与所鉴定的抗体不符，则抗体可能是假阳性结果，特别是如果仅检查了血清，或者仅在血清中鉴定了抗体，需要重新检测。

3. 临床决策应基于临床评估而非抗体滴度。抗体滴度可能与临床过程相关，但疾病恢复后抗体可能仍然阳性。

神经元自身抗体与肿瘤

当怀疑神经系统自身免疫性疾病时，应同时评估患者的肿瘤合并情况，以便于早期诊治。因肿瘤引起的神经系统综合征常出现在恶性肿瘤被诊断之前，而副肿瘤抗体更可以先于神经系统症状之前出现。值得注意的是，当患者合并一个以上副肿瘤抗体时，对肿瘤的提示意义更强。

肿瘤的评估

当患者合并肿瘤相关危险因素，如家族史、副肿瘤抗体阳性时，应进行针对性评估。如胸部、全腹CT、乳腺摄片、子宫附件B超、MR等，必要时可通过PET检查提高诊断率，但PET对于性腺肿瘤、神经母细胞瘤和胸腺瘤诊断率欠佳，MRI检查对该类肿瘤敏感性较高。肿瘤的早期诊断和治疗对于改善疾病预后而言至关重要。

总结

本文主要解释了神经元抗体产生的机制、相关疾病的分类、抗体检测的推荐以及CNS自身抗体与肿瘤的关系。值得注意的是，抗体检测虽然对于疾病的诊断较为关键，但因检测费时，可能耽误治疗，临床仍需根据临床表现早期识别并进行治疗。

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