只知道他汀？这些神经科常用药也可导致横纹肌溶解症

作者：Joy，Lisa

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在神经科，横纹肌溶解综合征作为降脂药的副作用之一而为神经科医生熟知。近期，美国心脏协会发布了他汀类药物安全性和相关不良事件的科学声明，该声明指出横纹肌溶解综合征的发生率大约只有万分之一。因此，对于绝大多数患者来说，这么低的副作用发生率当然是好事。但是，即使药物安全性很高，作为临床医生，也应时刻警惕药物副作用的发生，并且正确识别和处理副作用，以减少副作用给患者带来的伤害。因为某些副作用发生后，如果处理不及时就可能是致命的，比如横纹肌溶解综合征。这种疾病如果处理不及时，会导致急性肾损伤（发生横纹肌溶解综合征的病人有13%-50%会发生急性肾损伤），甚至弥散性血管内凝血和多器官衰竭，致残致死率颇高。虽然很多神经科医生听过横纹肌溶解综合征，但如何诊疗它，却不一定很清楚。此文就横纹肌溶解综合征的诊疗要点做一概述，并总结了与神经科相关的，文献中报道过的可致横纹肌溶解综合征的药物，以方便临床医生参考。

什么是横纹肌溶解综合征？

目前学术界对横纹肌溶解综合征的定义尚未统一。横纹肌溶解综合征是由于创伤性或非创伤性原因造成了骨骼肌细胞内钙的增加，导致蛋白酶活化，骨骼肌细胞收缩增加，线粒体功能障碍和活性氧的产生，从而致使骨骼肌细胞死亡。肌纤维的断裂和坏死使细胞内代谢物（钾，磷酸盐和尿酸盐）和细胞内蛋白质（肌红蛋白，肌酸激酶，醛缩酶，乳酸脱氢酶）释放到细胞外及血液中，从而引起一系列临床症状和/或血液中的生化改变。

与神经科相关的哪些药物可致横纹肌溶解综合征？

造成横纹肌溶解综合征的原因可大致分为创伤性和非创伤性因素。虽然外伤造成的直接肌肉损伤是导致横纹肌溶解综合征的主要原因，但其他理化因素造成的该情况不可小觑，尤其是非创伤性因素中的药物。据统计，有上万种药物可致横纹肌溶解综合征。那哪些与神经科较相关的药物可致横纹肌溶解综合征？见表1。

主要临床表现

典型的三联征包括：肌肉疼痛，肌肉乏力，尿色加深。肌肉疼痛和肌肉乏力可出现在身体任何部位，但最常累及的肌群是在大腿近端、腓肠肌和腰部区域。这些肌肉可能出现肌肉紧张和肿胀，有时候会出现褥疮。但需要注意的是，这些典型的三联征仅出现在不到十成的横纹肌溶解综合征患者中。高达一半的横纹肌溶解患者并不会有肌肉疼痛或肌肉乏力的主诉，而是告知医生其他的非特异性的症状。在这些没有典型的肌肉症状的患者中，尿色加深可能是其首发症状，因此临床医生若是遇到患者在使用某些可能导致横纹肌溶解综合征药物之后诉说尿色加深，应高度怀疑横纹肌溶解综合征的发生，以便及时处理。其他全身表现可包括发热，全身不适，心动过速，恶心和呕吐等。有些严重的患者会出现急性肾损伤、弥散性血管内凝血和多器官衰竭的临床表现。

诊断标准

横纹肌溶解综合征的诊断主要依靠上述肌肉症状或尿色加深加上实验室诊断。目前实验室诊断主要依靠血清或血浆中的肌酸激酶含量进行诊断。常用的诊断依据是肌酸激酶的浓度增加到正常值上限的5-10倍（如1000U/L）。根据肌酸激酶的值，可预测发生急性肾损伤的可能性，通常在肌酸激酶浓度大于5000U/L时，发生肾损伤的可能性非常大。

治疗

1. 治疗方案

治疗药物所致横纹肌溶解综合征的精髓在于四个字，停药+补液。一旦确诊或高度怀疑横纹肌溶解综合征，应马上停止使用可能导致横纹肌溶解综合征的药物，并立即进行大量快速补液治疗。推荐使用生理盐水或5%葡萄糖溶液进行补液，并且在每2-3升的补液量中加入50mmol的碳酸氢钠（第一天补液中总碳酸氢钠用量在200-300mmol），维持尿液的pH在6.5以上和血浆的pH小于7.5。补液速度大约是每小时500ml。同时严密监测血液动力学指标和尿量。目标尿量是每小时200ml-300ml。

2. 治疗注意事项

➤ 目前并无证据表明渗透剂（如甘露醇）或袢利尿剂（如呋塞米）对横纹肌溶解综合征的治疗有用，因此并不推荐使用。

➤ 对于年老患者和有心脏病病史的患者，为了避免补液过量和肺水肿的发生，静脉补液应个体化，并严密监测各项指标。

➤ 大量快速补液应该持续到肌红蛋白尿消失（通常出现在补液后第三天）。

➤ 虽然加入了碳酸氢钠进行尿液碱化（碱化尿液的原理：尿液pH与肌红蛋白在肾小管的沉积量成反比。比如，当尿液pH小于5时，73%的肌红蛋白可沉淀在肾小管，而当尿液pH在6.5时，只有4%的肌红蛋白沉积在肾小管。因此碱化尿液可防止肌红蛋白沉淀到肾小管中，尽量减少急性肾损伤的发生），但应注意的是大量快速补液，才是治疗横纹肌溶解综合征的基石。

3. 电解质紊乱的治疗

对于横纹肌溶解综合征患者出现的电解质紊乱的处理，应注意以下几点：

➤ 高钾血症：高钾血症应使用常规处理方法进行纠正，严重的高钾血症通常需要进行血液透析。

➤ 低钙血症：不能盲目地补充钙剂，只有在高钾血症或严重的低钙血症引起了致命的心电改变时才使用钙剂进行静脉给药。

总的来说，虽然药物引起的横纹肌溶解综合征较少见，但是可导致横纹肌溶解综合征的药物种类繁多，尤其是神经科常用药物中可致横纹肌溶解综合征的种类不少，这使得神经科医生在临床中遇到横纹肌溶解综合征的概率大大增加。横纹肌溶解综合征一旦发生，若是处理不当或不及时，可出现急性肾损伤、弥散性血管内凝血或多器官衰竭，致残致死率高。临床医生应了解可致横纹肌溶解综合征的药物，一旦怀疑横纹肌溶解综合征，应立即完善血清/血浆肌酸激酶检查，进行快速大量补液，严密监测患者生命体征及尿量，以尽量减少该病征对患者造成的损害。

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