肾性贫血的鉴别诊断

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贫血是慢性肾衰竭最常见的症状，当血肌酐下降至30 ml/min时，即开始出现贫血。随着肾功能的恶化，贫血严重度也增加。

肾性贫血的主要原因

1. 红细胞生成素（EPO）相对或绝对不足：EPO是促进红细胞生成的主要激素，产生于肾脏，当肾脏广泛受损时，EPO产生减少。

2. 红细胞生长抑制因子影响：晚期肾功能不全的患者血清中有红系造血的抑制物，如甲状旁腺激素、精氨和多胺精氨、核糖核酸酶、大分子蛋白质和铝中毒等。

3. 红细胞寿命缩短：红细胞破坏增多。

4. 失血：血小板功能障碍引起的出血倾向；频繁抽血化验、血透失血。

5. 甲状旁腺功能亢进：可导致骨髓纤维化使红系细胞生成减少，还可抑制骨髓红系造血和加速红细胞的破坏。

6. 造血原料缺乏：长期低蛋白饮食，营养不良，血浆蛋白低下，铁剂、叶酸、维生素B12缺乏。

鉴别诊断

肾性贫血多有较长的肾脏病史，部分患者以贫血为首发症状就诊，病史缺如易被忽视，常误诊为缺铁性贫血、溶血性贫血或再生障碍性贫血，因尿毒症患者常有红细胞皮怀增多和白细胞、血小板减少，也可误诊为难治性贫血或原因不明的贫血。

1. 再生障碍性贫血

再生障碍性贫血是有多种病因所引起的骨髓造血功能衰竭的一组贫血，其特点为全血细胞减少、网织红细胞绝对数减少、骨髓增生明显减低、骨髓至少一个部位增生减低或重度减低。一般无脾肿大，可呈进行性贫血伴出血和继发感染，一般抗贫血药物治疗无效，但须排除其他可引起全血细胞减少的疾病。因肾性贫血也可有全血细胞减少，应注意鉴别。

2. 小细胞低色素性贫血

小细胞低色素性贫血是由铁缺乏和铁利用障碍引起血红蛋白合成减少的一组贫血。慢性感染、地中海贫血和铁粒幼细胞性贫血是由铁利用障碍所致，此类贫血中以缺铁性贫血最为常见。缺铁性贫血者有缺铁病史，血清铁明显降低，总铁结合力增高，铁饱和度明显减低，骨髓铁粒幼细胞明显减少；而铁粒幼细胞性贫血有用药和毒物接触史，可由风湿病、溶血等病史，其有关检查与缺铁性贫血相反。肾性贫血也可有铁缺乏，但其常是正色素、正细胞性贫血。

3. 巨幼细胞性贫血

巨幼细胞性贫血主要是由于缺乏维生素B12和（或）叶酸所致，其特征为外周血红细胞MCV和MCH均高于正常，骨髓幼红细胞显示典型巨幼细胞改变，幼红细胞糖染色呈阴性反应，有明确叶酸或维生素B12缺乏的病因。而尿毒症病人和血液透析病人也可有叶酸和维生素B12缺乏，发生巨幼细胞性贫血。

4. 溶血性贫血

溶血性贫血指红细胞破坏加速，而骨髓造血功能代偿不足时发生的一类贫血。如果骨髓能增加红细胞生成，足以代偿红细胞的生存期缩短，则不会发生贫血，这种状态称为代偿性溶血性疾病。

5. 继发性贫血

常为慢性病性贫血，除慢性肾病外，还可继发于慢性感染、慢性肝病、风湿性疾病、恶性肿瘤、内分泌疾病（如甲减、腺垂体功能减退症）及胃肠道疾病等。在继发性贫血中，肾性贫血较为常见，应注意鉴别。慢性尿毒症病人，有时以贫血为主要表现而多次就诊，由于忽视了有关肾功能的检查致使贫血长期原因不明。慢性肾炎、肾病综合征也可发生不同程度的贫血。此外，许多继发性肾脏病如狼疮肾、紫癜性肾炎、溶血尿毒综合征、血栓性血小板减少性紫癜，都可表现为多种类型的贫血，应注意鉴别。

本文内容节选自《肾脏疾病并发症鉴别诊断与治疗》（科学技术文献出版社）。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。