系统性红斑狼疮患者的避孕策略

作者：Lanceying

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生育计划是女性系统性红斑狼疮(SLE)患者面临的一个重要问题，因为SLE发病率最高的人群是育龄期女性，约一半的妊娠都是计划外妊娠。SLE患者若在疾病高度活动期(尤其肾炎)或存在严重SLE相关损害(如肺高压或心血管疾病)的情况下妊娠，则母体并发症发生率和死亡率较高，且胎儿结局不良。此外，很多用于治疗SLE及抗磷脂综合征( APS)的药物，如吗替麦考酚酯、环磷酰胺、甲氨蝶呤和华法林，都是妊娠期间禁用的药物。

在患有SLE的情况下，非计划妊娠存在风险，但是很多SLE女性患者并没有充分采取有效的避孕措施。研究发现，大约一半的育龄期成年女性SLE患者没有得到过有记录的避孕指导。因为担心疾病加重或血栓形成的风险，医生可能会常规告知SLE患者避免使用含雌激素的避孕方法，这也是促使患者对避孕措施不够的另一个因素。

 SLE和/或APS女性患者对最佳生育控制方法的选择取决于多种因素，包括患者的价值观及偏好、避孕措施的有效性及副作用、基础疾病的活动性、血栓栓塞风险，以及药物相互作用。医生需要努力来确定这些因素，给患者做出正确的引导。

一、SLE患者避孕措施的选择主要考虑以下问题：

1.避孕措施的有效性

避孕措施的有效性有两种表现，理论有效性和实际有效性，由于未持续使用或使用方法不正确，实际有效性通常较低。选择避孕措施时，应考虑其有效性。长效可逆避孕措施( LARC)，传统上包括宫内节育器(IUD)及孕激素埋植剂，被认为是最有效的避孕方式。相比之下，各种屏障避孕方法的典型使用有效性较低，包括避孕套、阴道隔膜及杀精剂。

2.疾病活动度

选择避孕方法时应考虑SLE的基础疾病活动度及严重程度。例如，应建议疾病活动度较高的SLE患者避免使用含雌激素的避孕方法，因为关于活动性疾病患者的血栓栓塞风险及疾病加重风险的数据有限。

3.血栓栓塞风险

SLE患者更容易合并一些血栓栓塞风险增高的疾病，包括血栓形成病史，或者存在抗磷脂抗体[aPL；例如狼疮抗凝物质(LA)、IgG和IgM型抗心磷脂抗体( aCL)、IgG和IgM型抗β2糖蛋白Ⅰ抗体]、未控制的高血压或其他心脏危险因素、已知的心血管病史、有先兆的偏头疼、脑卒中、以及有并发症或病程较长的糖尿病。因此，当使用一些含激素的避孕方法时，需仔细评估血栓栓塞风险，以排除风险最高的患者。 

4.药物相互作用

激素类避孕药与其他SLE治疗药物之间的相互作用，可能会降低避孕药物或者其他药物的有效性。治疗SLE的常用药物中可能与含雌激素避孕药产生相互作用的包括：华法林、麦考酚酯、皮质类固醇、环孢素及抗癫痫药。由于SLE患者经常要使用多种药物，故在建议其使用含激素的避孕措施之前，应核查这些药物间的相互作用。

二、避孕方法的选择（具体避孕方法及优缺点见下表）

参考资料：

[1]季兰岚,张卓莉.EULAR对患有系统性红斑狼疮伴或不伴抗磷脂综合征女性患者在计划生育、辅助生殖、妊娠及绝经期管理等方面的建议[J].中华临床免疫和变态反应杂志,2017,11(02):192-194.

[2]邹敏超,邹耀红.避孕方式对系统性红斑狼疮患者安全性影响的研究进展[J].中华临床医师杂志(电子版),2011,5(23):7031-7034.

[3]UPtodate临床决策.