既往卒中/TIA史的ACS患者，应如何进行抗血小板治疗？

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卒中目前已经成为全球第二大，中国第一大致死病因，约12.3%~16.6%的急性冠脉综合征（ACS）患者有卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）病史。既往卒中/TIA病史显著增加卒中风险，1年内发生非致命性颅内出血（ICH）的风险是无卒中和TIA病史患者的3.03倍。因此，ACS合并卒中的患者缺血和出血风险均显著增高，抗血小板治疗更应该兼顾出血和缺血的平衡。在中华医学会第二十次全国心血管年会暨第十二届钱江国际心血管病会议上，广西医科大学第一附属医院李浪教授对既往卒中/TIA史ACS患者如何进行抗血小板治疗进行了讲解。

抗血小板治疗，对ACS合并卒中/TIA患者至关重要

血小板参与ACS和卒中病理的各个环节。尽管目前ACS和卒中领域治疗手段不断进步，但斑块愈合缓慢、病变持续进展等问题仍长期存在，易诱发血小板凝集、血栓形成，导致高再发风险。因此，长期抗血小板治疗能帮助促进斑块愈合和预防进展，降低再发风险，对ACS合并卒中患者至关重要。

2016《急性冠脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识》建议，ACS合并缺血性卒中/TIA的患者建议行抗血小板治疗。

出血，尤其是颅内出血是抗血小板治疗面临的主要挑战

抗血小板治疗是把双刃剑，在改善缺血的同时增加出血风险。在出血事件中，ICH的后果最为严重。

美国AHA的一项流行病学调查发现，ACS患者发生ICH后死亡率高达33%。一项Meta分析纳入25项研究，共计2,400,645例行PCI的患者，发现PCI术后ICH使死亡风险增加23倍。一项Meta分析纳入36项研究，共计8,145例ICH患者，旨在观察ICH患者的预后，结果发现ICH幸存者残疾率高达61%~88%。一项回顾性研究共纳入1995~2013年就诊于国立台湾大学医院卒中中心的4,578例急性ICH患者，分析结果发现，发生ICH后幸存者复发ICH风险高达20%。

颅内出血不仅后果严重，且在既往卒中史患者中发生风险高。瑞典全国性缺血性卒中流行病学研究发现，既往缺血性卒中≤1年的患者，ICH风险为无卒中患者的15倍。一项Meta分析显示，既往卒中/TIA史为ACS患者ICH的独立预测因子。

平衡缺血和出血，氯吡格雷是ACS合并卒中患者的合理选择

CAPRIE研究纳入19,185例近期缺血性卒中、心肌梗死或外周动脉疾病（PAD）患者，其中4,496例既往有缺血性卒中或心肌梗死史，随机接受氯吡格雷和阿司匹林，终点事件为心肌梗死、卒中或血管性死亡。结果显示，氯吡格雷较阿司匹林显著降低缺血风险达14.9%（P=0.045）。缺血性卒中亚组分析结果显示，氯吡格雷降低卒中复发风险优于阿司匹林。此外，氯吡格雷的整体安全性和阿司匹林相当，氯吡格雷较阿司匹林的ICH风险低。

基于这项里程碑性的大型研究，国内外多个指南一致推荐氯吡格雷用于ACS合并卒中/TIA史患者的抗血小板治疗。其中，2016年《欧洲心血管疾病预防临床实践指南》建议，非心因性缺血性卒中/TIA患者，单用阿司匹林或氯吡格雷，或双嘧达莫联合阿司匹林治疗（I，A）；2016年《急性冠脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识》建议，对ACS合并卒中/TIA的患者，卒中发生1年内的患者建议优选氯吡格雷。

SCORATES研究共纳入了33个国家的674个中心，包括13,199例非缺血性卒中/TIA的高危人群，未接受过静脉或动脉溶栓治疗，也未患有心源性卒中。患者发病后24小时内随机接受替格瑞洛或阿司匹林治疗。主要终点是90天内卒中、心肌梗死或死亡的复合终点。结果显示，在降低90天时卒中、心肌梗死或死亡的复合终点事件方面，替格瑞洛并不优于阿司匹林，且临床净获益也不优于阿司匹林。替格瑞洛与阿司匹林安全性终点事件相似。

一项研究表明，在抗凝治疗时，亚洲人群较白种人表现出4倍的ICH风险。中国的一项研究旨在探讨中国ACS患者行PCI后，使用替格瑞洛治疗1年的出血风险及危险因素，结果显示，对中国行PCI的ACS患者，替格瑞洛致ICH风险高达1.5%。

国内外指南一致将既往ICH作为替格瑞洛的禁忌证。2015年《欧洲心脏病学会老年人抗栓治疗专家共识》指出，既往ICH为替格瑞洛的禁忌证；2016年《替格瑞洛临床应用中国专家共识》建议，出血高危患者，如近期创伤/手术、凝血功能障碍、活动性或近期胃肠道出血、有活动性病理性出血、颅内出血史或中重度肝损害的患者，禁用替格瑞洛。

CHARISMA研究一项随机、双盲研究，纳入9,478例既往有心肌梗死、卒中和PAD的ACS患者，分别给予氯吡格雷+阿司匹林或安慰剂+阿司匹林，随访27.6个月。结果显示，与阿司匹林单药相比，氯吡格雷+阿司匹林双联抗血小板治疗（DAPT）显著降低既往有卒中病史的ACS患者的心血管死亡、心肌梗死或卒中发生率，同时不增加致死性和ICH在内的严重出血风险。

《急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议》对脑卒中/TIA患者抗血小板治疗的推荐为：①既往有缺血性卒中TIA病史的ACS患者，推荐阿司匹林（100 mg，1次/d）+氯吡格雷（75 mg，1次/d）持续12个月；②ACS双抗治疗期间发生颅内出血，应停用DAPT，权衡出血和再发缺血事件的风险，于病情稳定2~8周后，适时恢复适度的抗栓治疗，可先启用氯吡格雷治疗，随后继续DAPT治疗。

小结

➤既往卒中史的ACS患者缺血风险高，应积极抗血小板治疗。

➤抗血小板治疗易引发既往卒中史ACS患者出血风险，既往卒中史是ICH的危险因子，因此出血尤其是颅内出血是抗血小板治疗面临的主要挑战。

➤相比阿司匹林和新型P2Y12抑制剂，氯吡格雷疗效和安全性更具优势，是ACS合并卒中患者抗血小板治疗的合理选择。

专题报道：中华医学会第二十次全国心血管年会