脑出血的常见原因及管理要点

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自发性脑出血（ICH）是一种严重的神经系统疾病，其病死率及致残率均高于缺血性卒中。11月17日，在第七届神经内科医师大会的“神经重症专场”上，来自临沂市人民医院神经ICU的刘振川教授带来题为“脑出血：我们能做什么？”的精彩报告。小编进行了简要整理，内容如下：

脑出血常见的原因

➤ 高血压

➤ 动脉硬化

➤ 脑淀粉样血管病

➤ 动脉瘤

➤ AVM

➤ 海绵状血管瘤

➤ 烟雾病

➤ 硬脑膜动静脉瘘

➤ 血液病

➤ 血液凝血障碍

➤ 脑血管成形术后高灌注

➤ 慢性肝病

➤ 长期酗酒

➤ 脑梗死性出血

➤ 脑（脑动脉）炎

➤ 出血性瘤卒中

➤ 胶原性疾病

➤ 脑静脉及静脉窦血栓等

不稳定性/型脑出血

1. 概念

对脑出血的CT动态观察，部分患者后一次CT检查显示的血肿比前一次CT检查显示的血肿变大，提示出血量增加。对此类脑出血，我们命名为“不稳定性/型脑出血”。

2. 不稳定型脑出血的危险因素

➤ 超早期（尤其发病≤6小时）

➤ 持续的严重高血压

➤ 凝血功能障碍（显性、隐性）（包括肝病、酗酒所致的凝血障碍、溶栓、抗凝、抑聚、中毒、血液病等）

➤ 过度用力/打喷嚏

➤ 烦躁不安、谵妄

➤ 精神紧张、恐慌

➤ 对患者不正确的搬运

➤ 大量应用脱水药所致颅内压过低、高灌注等

➤ 出血部位等因素

这些原因既与病人的自身因素有关，也与医护人员的治疗观念、治疗措施不当密切相关。

3. 积极预防与控制不稳定型脑出血

➤ 脑出血的发生、发展、直至形成相对稳定的血肿，实质上是一个血流动力学改变的过程（物理、化学）。

➤ “调压、止血、镇静”六字方针，是预防与控制不稳定型脑出血的关键。

➤ 积极预防与控制不稳定型脑出血，防控血肿再扩大，防控脑疝形成。

脑出血的管理要点

1. 血压的监测与管理

➤ 收缩压在150-220mmHg和无急性降压治疗禁忌症的脑出血患者，急性期收缩压降至140mmHg是安全的，且能有效改善功能结局。

➤ 收缩压>220mmHg的脑出血患者，连续静脉用药强化降低血压和频繁血压监测是合理的。但在临床实践中应根据患者高血压病史的长短、基础血压值、颅内压情况及入院时的血压情况个体化决定降压目标。

➤ 为了防止过度降压导致脑灌注压不足，可在入院时高血压基础上每日降压15%-20%，这种分布阶梯式的降压方法可供参考。

➤ 脑出血急性期推荐静脉给予快速降压药物，可选择乌拉地尔、拉贝洛尔、盐酸艾司洛尔、依那普利等。

2. 颅内压的监测与管理

➤ 症状：头痛、恶性、呕吐、肢体无力、失眠、烦躁、谵妄、昏迷

➤ 体征：颈部抵抗感、布氏征、克氏征、眼压升高、瞳孔及对光反应改变、视乳头水肿、血压升高……

➤ 影像CT/MRI：是临床最常用、最有效的颅内压监测手段（广义的评估与监测）

➤ 数字化有创监测：ICP治疗的临界值——

   • 当ICP>20mmHg时进行降颅压治疗；

   • ICP为20-25mmHg时应当积极降颅压治疗。

临床中应当把ICP值、临床病情和CT影像结合起来制定治疗方案。

脑出血的手术治疗

1. 手术目的：挽救患者生命，并尽可能降低由血肿压迫导致的继发性脑损伤和残疾。

2. 手术方式：

➤ （去）骨瓣减压颅内血肿清除术

➤ 小骨窗显微、导航技术血肿清除术

➤ 神经内窥镜血肿清除术

➤ 软通道：改良－立体定向软通道颅内出血（血肿）清除技术

3. 手术指证：

➤ 已发生颞叶钩回疝（一侧瞳孔散大光反射消失）及小脑幕切迹疝（呼吸节律紊乱但瞳孔反射灵敏）的患者，都应立即手术挽救生命。

➤ 双侧瞳孔散大伴深昏迷超过1小时者，慎用手术；超过3-6小时，原则上不考虑手术。