许俊堂教授专访：阿司匹林一级预防，谁应该用、怎么用？

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近年来，关于阿司匹林在心血管疾病（CVD）一级预防中的作用一直存在争议。今年在《柳叶刀》和《新英格兰医学杂志》发表的三项重要研究再次引发热议。ARRIVE研究结果显示，小剂量阿司匹林对心血管风险较低的人群无获益；ASCEND研究结果显示，阿司匹林用于既往无心血管疾病的糖尿病患者获益与出血风险相抵消；而ASPREE试验结果表明，健康老年人服用阿司匹林在延长无残疾生存期方面并无获益。阿司匹林真的不能用于心血管疾病的一级预防了吗？就此问题，医脉通采访了北京大学人民医院许俊堂教授。

北京大学人民医院许俊堂教授接受医脉通专访

医脉通：许教授，您好！我们知道，阿司匹林在心血管疾病防治中一直发挥着重要作用。而近期发表的ARRIVE、ASCEND和ASPREE三项研究均不支持相应的人群使用阿司匹林进行一级预防。对此您有何看法？您如何评价这3个研究？如何看待阿司匹林在一级预防中的地位呢？

许俊堂教授：正如你所说，阿司匹林的地位是非常稳固和坚实的。在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的二级预防中，阿司匹林是必须要用的，除非有禁忌；如果有禁忌，必须使用替代药物。对于ASCVD的一级预防，阿司匹林用于高危患者，即10年ASCVD风险在10%以上的人群获益也是非常明确的，获益明显大于风险。也就是说，在即将要发生心脑血管疾病或心脑血管事件的人群中，阿司匹林的地位也是非常稳固的。

ARRIVE试验和ASCEND试验入选的都是一级预防的人群，是尚未发生ASCVD者，他们可能存在一些危险因素。比如，ARRIVE试验中参与者的10年ASCVD风险为5%～10%，最后发现阿司匹林组和对照组之间的事件发生率没有显著性差异，该研究还证明了一点，阿司匹林没有明显地增加风险，相对比较安全。近年来，对生活方式改善的重视、他汀类药物出现、对危险因素控制的重视，发现10年ASCVD风险5%～10%的这一组人群实际上风险是非常低的，几乎都变成了低危患者，所以得出这样的结果也是在预期之中的。这些研究进一步证明了，对于低危的患者，阿司匹林的获益不明显，上述阴性结果一点也不意外。

ASCEND试验入选的是糖尿病患者，但总体上是风险相对较低的糖尿病患者。在以往的国际糖尿病联盟（IDF）或美国糖尿病协会（ADA）指南中，对糖尿病患者使用阿司匹林规定非常严格，要求在50岁以上、有1个其他危险因素，或者已经有了靶器官损害，比如出现了微量白蛋白尿，这时候才用阿司匹林，也就是规定糖尿病中真正的高危或极高危患者使用阿司匹林进行一级预防。这一研究中入选的很多糖尿病患者实际风险并不高。尽管以往认为糖尿病是冠心病的等危证，但不同糖尿病患者的危险程度实际上是不一样的。有些单纯的糖尿病患者如果血糖控制很好，加上生活方式和其他干预，其事件发生率并不一定很高，甚至可能很低。恰恰ASCEND试验入选的很多患者都是只有糖尿病、没有其他危险因素、血糖控制得很好的相对低危者，这部分患者不获益也是在预期之中的。在总体的入选人群中，缺血事件率确实是低的，但阿司匹林仍然获益，同时也增加了出血，最后它的获益和风险是抵消的，不能说阿司匹林完全没有作用。

ASPREE试验入选的是没有ASCVD的老年人，可能存在危险因素但相对比较少，风险较低，结果显示，该组人群使用阿司匹林不但没有获益，出血风险反而是增加的，其结果也是预料之中的。

实际上，这三个试验加在一起，说明了一个问题——在中低危人群，使用阿司匹林是不获益的，这与我们以前的认知也没有明显的差别。

医脉通：那么，为什么近期的阿司匹林一级预防的研究都不获益呢？

许俊堂教授：大家都知道，以往的内科医师健康研究（PHS）、女性健康研究（WHS）和男性医师研究（BDT）等都是阳性结果，这批参与者相对也比较低危，结果阿司匹林是获益的，为什么新公布的三个试验不获益呢？时代变了，很多临床试验其实是不可重复的，即使完完全全采用原来的入排标准，执行过程也是一样的，也不一定能重复原来的试验。为什么？

在十年前、二十年前，疾病是怎样治疗的？那个年代，他汀的使用还不普遍，生活方式干预还没有引起足够的重视，特别是我们国家，在改革开放后生活方式发生了很大的变化，因此在那个年代事件的发生率相对要高。在一个事件率高、危险程度高的群体中，使用阿司匹林可以获益是可以理解的，研究也证明阿司匹林在当年的这些群体确实是有效的。

而今天，我们非常重视一级预防，重视生活方式的改善，重视危险因素的早发现、早控制、早达标（例如血压、血脂和血糖等），原来定义的中危人群实际上已经变成低危了，原来定义为低危人群的危险程度就更低。由于危险程度下降，阿司匹林就不会获益了——本来这些人就不发生心脑血管事件，服用阿司匹林也还是不发生。

医脉通：哪些情况下，需要使用阿司匹林进行ASCVD的一级预防呢？

许俊堂教授：容易发生心脑血管事件的高危人群，也就是10年ASCVD风险在10%以上需要用阿司匹林进行一级预防。现在，我们可以通过手机APP的风险评估软件来计算风险，专业网站也提供相应服务。

对于高血压患者，如果年龄在50岁及以上，有一个其他危险因素，就需要服用阿司匹林。如果高血压患者伴有靶器官损害，例如颈动脉内中膜厚度增加，或者微量白蛋白尿，或者踝臂指数异常，也需要服用阿司匹林。

对于糖尿病患者，年龄在50岁以上，有一个其他危险因素或者伴有靶器官损害，需要服用阿司匹林。

另外，如果单个危险因素特别严重，比如家族性高胆固醇血症，其特点是早发心肌梗死和死亡，这样的患者一旦诊断，在使用他汀或其他调脂药物的同时一定要服用阿司匹林。

极高危的高血压患者，要使用阿司匹林进行一级预防；高血压合并糖尿病，也要使用阿司匹林进行一级预防。

医脉通：服用阿司匹林时，如何降低出血风险？如果患者发生出血，应如何处理？

许俊堂教授：任何一个抗栓药物在使用之前和使用当中都要评估出血风险，平衡获益和风险。要常规进行评估，要把各种可能的危险因素都找到。例如，对消化道出血的风险评估要看既往有没有消化道出血的病史、有无消化道溃疡的病史、有无胃痛等症状或者有无消化不良的病史、有无幽门螺杆菌阳性等，这些问题都要解决。

高血压患者要先控制好血压水平，以降低出血风险。另外，还要看血液系统有没有问题、既往有没有出血倾向等等。凡是可以控制、可以处理的危险因素都要把它解决掉，从而降低出血风险，这样就不影响阿司匹林的使用。

如果患者存在胃肠道出血高风险，服用阿司匹林的同时可以使用质子泵抑制剂。如果患者不能耐受阿司匹林，可以考虑使用氯吡格雷等药物来替代。

专题链接：第二十九届长城国际心脏病学会议（GW-ICC）