实战经验：多发性骨髓瘤肾损伤的管理

作者：刘松

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肾损伤是多发性骨髓瘤（MM）的常见并发症，发生率可达70%，且发病具有年轻化趋势。超过50%的患者就诊时存在肾功能不全或表现为终末期肾病。对于MM相关肾损伤的管理你了解多少呢？一起学习下吧！

病例资料

一44岁女性既往无明显病史因恶心，呕吐和无力2周到医院就诊。无发热，寒战，胸痛，腹痛，关节痛，皮疹等。因肌酐升高请肾内科会诊。

患者体检未发现明显异常。实验室检查：Hb：9.9 g/dL，Hct：29%，MCV：89.5 fl，PLT：187.000 u/l，WBC：10.900 u/l，葡萄糖：98 mg/dl，尿素：157 mg/dL，肌酐：7.3mg/dL，钾：5.5 mmol/L。AST：16 U/L，ALT：24 U/L，蛋白质：8 g/dL，钙：10.4 mg/dL，磷：5.1 mg/dL，尿酸：4.9 mg/dL，白蛋白：4 g/dL，球蛋白：4 g/dL。胆红素：0.5 mg/dL，红细胞沉降率：39 mm/h。尿检未见明显异常。外周涂片可见恶化的异细胞增多症。铁参数和LDH在正常范围内。

影像学无明显异常，双肾B超示双肾大小正常，但回声增强。无肾积水。肾内科评估后患者行血液透析治疗。在血清和尿液免疫固定电泳中发现单克隆λ游离轻链，血清免疫球蛋白水平如下：IgA 173 mg/dL，IgG 1108 mg/dL，IgM 113 mg/dL。骨髓活检可见35%浆细胞。随后患者为明确病因行肾活检，结果如下：

根据以上病理图片你的诊断是什么？

A. 急性肾小管坏死（ATN）

B. 急性肾间质肾炎（AIN）

C. 急性尿酸性肾病

D. 轻链管型肾病

E. 血栓性微血管病

正确答案为：D

轻链管型肾病是指由于毒性轻链的过量产生和肾小球滤过导致的急性或慢性肾病，毒性轻链在肾小管内形成管型并造成阻塞导致肾小管损伤。肾活检显示：远端肾小管可见异常管型（管型由Tamm-Horsfall蛋白和单克隆轻链的组合形成）。管型在H&E染色下呈嗜酸性，在PAS染色上呈苍白色或阴性，在三染色（Trichrome）呈红色和蓝色。管型呈可变的几何多样性，并被上皮细胞，巨细胞或炎性细胞包围，并伴有肾间质炎症。如果冷冻免疫荧光没有显示管型，那可以试试在石蜡组织上进行免疫荧光观察。电镜下，管型一般具有可变性并有非特定的子结构（non-specific substructure）构成。

下列哪种影像学检查是评估多发性骨髓瘤的首选？

A. X线

B. CT

C. MRI

D. PET/CT

E. B超

正确答案为：B

用CT，PET/CT和MRI对多发性骨髓瘤的患者进行骨骼受损的检查研究已经证明，这些方式都比骨骼平片更敏感和可靠，并且表明检测这些病变可以在更短的时间内预测症状的进展。MRI是检查骨骼受损最敏感的方式，而PET / CT可能对检查骨髓外受损更敏感。尽管CT对于骨受损检查的灵敏度较低，但CT因其方便性和低成本而列为首选。根据所使用的技术，转移性骨检查（Metastatic bone survey，应用X线）可能对检测非轴性骨病变更敏感。根据所使用的技术，转移性骨检查可能对检测非轴性骨(non-axial bone)受损更敏感。

多发性骨髓瘤肾损伤最常见的两种原因为？

A. 轻链管型肾病和高血钙

B. 轻链管型肾病和静脉对比剂

C. 轻链管型肾病和浆细胞肾脏浸润

D. 轻链管型肾病和高尿酸血症

E. 轻链管型肾病和间质性肾炎

正确答案为：A

当患者被诊断为MM时，近一半的患者血Cr是升高的（约20%的患者血Cr > 2 mg/dL [177 mmol/L]）；肾衰竭是MM的最重要的表现之一。MM患者引起肾功能不全的两个最主要原因是轻链管型肾病和高血钙。不分泌轻链的MM患者不存在骨髓瘤肾病的风险。在排除其他引起肾衰竭原因的情况下，如果患者的血清相关游离轻链（FLC）水平很高（一般> 1500 mg/L）的情况下，可以进行轻链管型肾病的推定诊断。反之，对于怀疑轻链管型肾病的患者应进行肾活检来确定其诊断，特别是当血清相关FLC水平< 500 mg/L。

下列哪些原因是比较少见的引起MM患者AKI的原因？

A. 浆细胞肾脏的浸润

B. 高尿酸血症

C. 肾间质肾炎

D. 高粘度（Hyperviscosity）

E. 血栓性微血管病

F. 晶体沉积组织细胞增生症（Crystal-storing histocytosis）

G. 以上都是

正确答案为：G

在MM患者中引起急性和亚急性的最主要的原因是：轻链管型肾病，高血钙，和肾毒性药物（包括静脉对比剂，NSAIDs，双磷酸盐，和抗骨髓瘤药物等）。比较少见的引起AKI的原因为：浆细胞肾脏的浸润，高尿酸血症，肾间质肾炎，高粘度（Hyperviscosity），血栓性微血管病，晶体沉积组织细胞增生症（Crystal-storing histocytosis）。

无症状MM患者受累/非受累游离轻链比大于多少时未来两年终末器官损伤几率达70%-80%？

A. 60

B. 70

C. 80

D. 90

E. 100

正确答案为：E

游离轻链（FLC）测定是指血清中未与重链结合的κ和λ免疫球蛋白轻链。正常的κ/λ比率为0.26-1.65。当存在一种类型的轻链（κ或λ）的过量产生时，异常的κ/λ比率就可以观察到，比如克隆浆细胞病。约90%的MM患者出现异常的FLC比率。患有其他无症状MM的患者，如果受累/非受累（involved/uninvolved）的FLC比为100或更高时，则有可能在接下来的两年内发展为终末器官损害，据研究可能高达70%-80%。在这些患者中，如果受累FLC水平也增加至100 mg/dL（1000 mg/L）或更高，则未来两年的进展风险可以高达93%。鉴于这种高进展率，如果FLC比率为100或更高现在也被认为可以诊断为骨髓瘤。

诊断骨髓瘤时骨髓活检浆细胞比率一般要大于多少？

A. > 5%

B. > 10%

C. > 15%

D. > 20%

E. > 25%

正确答案为：B

多发性骨髓瘤的诊断标准见下表：

参考文献：

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[2] AJKD Atlas of Renal Pathology: Light Chain Cast Nephropathy. October 18, 2016.

[3] Clinical features, laboratory manifestations, and diagnosis of multiple myeloma-UpTodate

[4] Management of newly diagnosed symptomatic multiple myeloma: updated Mayo Stratification of Myeloma and Risk-Adapted Therapy (mSMART) consensus guidelines 2013. Mayo Clin Proc 2013; 88:360.

[5] Revised International Myeloma Working Group Diagnostic criteria for multiple myeloma and smoldering multiple myeloma-UpTodate