浅谈血浆置换和免疫吸附在神经科的运用

作者：Tsai

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2018年10月1日，万众瞩目的诺贝尔生理学或医学奖正式揭晓，美国科学家詹姆斯•艾利森 (James P. Allison) 和日本科学家本庶佑 (Tasuku Honjo)同摘桂冠，两位科学家发现抑制消极免疫调节机制的新的癌症治疗方法，为癌症患者带去福音，同时也让“免疫治疗”成为研究热点。

图1 2018年诺贝尔生理学或医学奖得主

美国科学家詹姆斯•艾利森 (James P. Allison) 和日本科学家本庶佑 (Tasuku Honjo) 

神经内科疑难杂症繁多，且多为免疫性疾病，如何正确、巧妙地使用免疫治疗对于预后影响深远。除激素、免疫球蛋白使用外，血浆置换与免疫吸附因其起效迅速、疗效显著等优势运用越渐广泛。本文主要简述血浆置换与免疫吸附的机制，及其对神经科的应用价值。

血浆置换与免疫吸附的机制

血浆置换（PE）和免疫吸附（IA）为借助体外循环，利用血浆分离、置换、吸附等技术除去患者血浆中的致病物质，达到血液净化的目的，根据血液成分的不同选择不同的治疗方法（图2）。

图2 血液成分直径与治疗方法选择

PE通过全血输出体外，使全血/血浆成分通过吸附罐，滤去相应成分，同时补充置换液回输体内，分为单纯非选择性血浆置换（图3）、双重滤过的选择性血浆置换（图4）等，前者非选择性地除去所有血浆成分，后者可特异性地除去致病物质保留正常血浆成分。

图3  单纯血浆置换法

图4  双重滤过血浆置换法

IA在血浆置换的基础上，将高度特异性的抗原、抗体或有特定物理化学亲和力的物质（配体）与吸附材料（载体）结合制成吸附剂（柱），选择性或特异地清除血液中的致病因子，再与细胞成分汇合回输体内（图5）。装置中的吸附剂成分不一，包括色氨酸TR、苯丙氨酸PH等，可吸附血浆中的不同抗体与补体分子，选择性更高，整个治疗过程不损失有用的血浆成分，无需置换液。

图5  免疫吸附法

神经科运用现状

目前神经免疫相关疾病越发多见，PE和IA逐渐成为主要治疗方案之一。2016年，美国血浆透析协会 (ASFA)发布了血液透析的临床指南，对16种神经科疾病的治疗予以具体阐述（表1）。ASFA指南推荐类别—— I类：可作为单独治疗或联合其他治疗的一线选择；II类：可作为单独治疗或联合其他治疗的二线选择；III类：单独治疗的最佳作用尚未确定，决策应该个性化；IV类：已被证实单独治疗无效或有害。

注： ADEM，急性播散性脑脊髓炎; AIDP，重度急性炎性脱髓鞘性多发性神经病；GBS，吉兰-巴雷综合征；CIDP，慢性性炎性脱髓鞘性多发性神经病； IVIG，静脉注射免疫球蛋白 ;  HE，桥本脑病；SREAT，激素反应性自身免疫性甲状腺炎相关脑病；MG，重症肌无力；PANDAS，链球菌感染相关儿童自身免疫性神经精神疾病；MS；多发性硬化；NMDAR脑炎，N-甲基d-天冬氨酸受体抗体脑炎；PML进行性多灶性白质脑病电压门控钾通道抗体； MAG，髓鞘相关糖蛋白。 

1. PE

2011年，美国神经病学学会（AAN）治疗和技术评估委员会（TTA）依据新的研究数据，重新评估了PE在神经系统疾病中的治疗作用。指南评估了PE对吉兰-巴雷综合征、中枢神经系统脱髓鞘疾病、重症肌无力、单克隆y球蛋白相关的多发性神经病等神经科疾病的应用证据水平，具体参见表2。

2. IA

IA的作用机制主要包括以下三类：

a. 即刻滤去血液内的抗体和免疫复合物——大部分自身抗体属于免疫球蛋白G（IgG）类，其分布广泛，约45%分布于血管内。

b. 脉冲式调节体内抗体再分布——IA除去血管内的抗体之后，逐步诱导体内抗体再分布。

c. 免疫调节变化——因血液中抗体减少，减少抗体和淋巴细胞进入中枢神经系统的量；IA从受损的血脑屏障中直接除去相关抗体，从而减少脑脊液中的抗体。

IA的治疗效果与IgG亚型关系密切，IgG1主要包括视神经脊髓炎的抗AQP4抗体、重症肌无力的抗AChR抗体，IgG3主要包括抗神经节苷脂抗体，IgG4主要有抗MuSK抗体。研究表明，IA对IgG2和IgG4亲和力号，效果佳；而IgG1和IgG3亲和力差，效果不佳，更建议予PE治疗。

并发症

因血液透析存在外源性血液滤过、置换、回输的过程，不可避免地对人体造成影响。常见的并发症包括低血压、心动过速、心动过缓、头痛、恶心等循环系统症状，以及与纤维蛋白原耗竭、使用抗凝剂、中心静脉通路相关的出血、血肿等血液系统症状，以及因置换液等引起的感染、过敏等风险。因IA主要采用去除抗体和免疫复合物的选择性单采血液成分技术，与PE相比，避免了置换液对人体的副作用，安全性相对更高。

总结

PE和IA作为神经免疫性疾病的治疗方案之一，起效迅速，成为危重病的主要治疗选择之一。但因置换液、价格、并发症风险等因素的存在应用受限。本文主要介绍了两者的机制、应用指南建议及相关并发症，在临床治疗过程中建议结合指南、患者实际情况正确选择，最大程度上改善患者预后。

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