[GWICC2018]专家三人谈：抗栓药物应用及注意事项，你了解多少？
2018-10-13 00:00:00来源：医脉通阅读：37次
医脉通整理报道，未经授权请勿转载。
在第二十九届长城国际心脏病学会议的“血栓性疾病论坛”上，天津医科大学总医院门剑龙教授、中山大学孙逸仙纪念医院聂如琼教授和北京协和医院刘震宇教授分别从不同方面对抗栓药物进行了介绍。
门剑龙教授：抗栓治疗疗效的实验室评价
血流动力学改变、血管内皮损伤和促凝成分增加，是血栓形成的主要风险。由于动脉血栓是混合血栓，因此既要抗血小板，也要抗凝；静脉血栓以凝血系统活化为主，因此需要抗凝；心房（腔）内血栓的风险因素和环境类似静脉血栓，栓子脱落后堵塞动脉血管，如非瓣膜性
表1 抗凝药物监测的必要性
表2 监测试验项目的特点
1. 药物对华法林抗凝血效应的影响
很多药物、饮食可改变华法林的药代动力学。因此，服用华法林的患者在加用或停用任何药物包括中药时应加强监测INR。
2. 狼疮抗凝物造成APTT的假性延长
狼疮抗凝物（LA）是一种病理性抗凝物质，可引发严重高凝状态，导致静脉血栓、动脉血栓、
体外实验中，LA干扰依赖磷脂的凝血过程，使APTT假性延长。因此，对于LA阳性的静脉血栓患者进行抗凝治疗时需注意。
3. 使用anti-Xa监测LMWH的特殊情况
特殊情况：①严重出血或出血倾向；②体重超重；③低体重（男＜57 kg，女＜45 kg）；④出血风险增加；⑤肾损害（肌酐清除率＜30 ml/min）；⑥合并用药；⑦妊娠期妇女；⑧高龄。
在给药初期即进行anti-Xa监测，LMWH皮下注射4小时，采血监测。
血浆anti-Xa峰值出现在皮下注射4小时后，谷值在下一次给药前。每天2次给药，目标值应为0.6~1.0 IU/mL；每天1次给药，目标值应为1.0~2.0 IU/mL。
4.
女性、初发无诱因VTE患者：
➤3~6个月的规范化抗凝治疗后，停止抗凝1个月
➤如D-二聚体呈阴性，则近端
➤D-二聚体可作为确定是否延长抗凝治疗的重要依据
男性、初发无诱因VTE患者：
➤抗凝治疗后D-二聚体呈阴性时，不一定提示近端DVT或PE复发风险并未显著减弱，D-二聚体水平不是影响或是否延长抗凝治疗的独立因素（因为男性的VT0045风险2倍于女性）
D-二聚体在抗栓治疗的变化趋势：
➤抗凝治疗时，D-二聚体降低的影响时间与疗效相关
➤半衰期短的抗凝药物，D-二聚体增高提示抗凝效果差
➤rt-PA溶栓治疗时，D-二聚体增高的影响时间在2小时
➤溶栓治疗对陈旧性血栓效果差，特别是部分栓子为陈旧性
聂如琼教授：P2Y12抑制剂——联合、时长及其他
1. 不同的DAPT组合
CURE研究结果显示，与阿司匹林单药治疗相比，阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗显著降低主要终点事件发生率20%。主要终点事件或难治性缺血事件发生率方面，联合治疗组也显著低于阿司匹林单药治疗组。
TRITON-TIMI 38研究和PLATO研究分别比较了普拉格雷与氯吡格雷、
2. DAPT时长存在争议
DAPT研究显示，与12个月的双联抗血小板治疗（DAPT）相比，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后延长DAPT的支架内血栓和复发性心肌梗死发生率较低，但出血和全因死亡率较高。
RESET研究首次证实3个月和12个月的DAPT治疗，在主要终点事件方面无显著差异。ISAR-SAFE研究结果显示，DES植入后双联抗血小板治疗6个月和12个月的净临床获益相似。
3. 指南的推荐
表3 DAPT时长目前的指南建议
图1 2018 ESC/EA
总之，现行指南建议：ACS或PCI常规DAPT治疗12个月，缩短或延长治疗基于基础疾病、缺血、出血风险评估。但是，DAPT增加出血风险，其中，阿司匹林的作用值得再评估。未来是采用短时程DAPT，还是长期治疗，或者是P2Y12抑制剂单独治疗，尚有待进一步研究。
刘震宇教授：其他抗血小板药物——GPI及西洛他唑
1. 西洛他唑
西洛他唑是一种磷酸二酯酶（PDE）III抑制剂。
OPTIMUS-2研究显示，在双联抗血小板治疗基础上加用西洛他唑可显著抑制P2Y12受体通路。ACCEL-AMI研究显示，三联抗血小板治疗与双联抗血小板治疗相比，在
Han Y等人的研究显示，与二联方案相比，三联方案显著降低心血管死亡、心肌梗死和卒中的复合终点。HOST-ASSURE研究显示，在主要终点方面，三联治疗不劣于氯吡格雷高剂量维持治疗。CREATIVE研究显示，三联治疗的MACCE风险显著低于标准治疗。
总之，在抗血小板作用方面：①西洛他唑＞安慰剂；②阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑＞阿司匹林+氯吡格雷（双倍剂量）。
在临床疗效方面：①阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑＞阿司匹林+氯吡格雷；②阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑≥阿司匹林+氯吡格雷双倍剂量；③对氯吡格雷治疗反应差者也可获益（氯吡格雷双倍剂量未见获益）。
2. GP IIb/IIIa受体拮抗剂
ISAR-REACT 2研究显示，在600 mg氯吡格雷预处理的基础上加用阿昔单抗能降低拟行PCI的NSTE-ACS患者出现不良事件的风险，但阿昔单抗的获益仅见于PCI时TnT水平升高的亚组。PURSUIT、CAPTURE、TACTICS等研究结果与ISAR-REACT 2研究结果相同。
PRISM-PLUS、PURSUIT等研究显示，GP IIb/IIIa受体拮抗剂在行PCI的UA/NSTEMl患者和单纯药物保守治疗高危的患者中可能明显受益。而对不准备行PCI的低危患者，获益不明显。
EARLY ACS研究亚组分析表明，NSTEACS合并CrCl<50 ml/min人群早期使用
2018年ESC心肌血运重建指南对GP IIb/IIIa受体拮抗剂的推荐为：
SCAD：
➤GP IIb/IIIa受体拮抗剂应仅考虑补救性使用（IIa，C）
NSTE-ACS：
➤如果出现无复流或血栓并发症，应考虑补救性使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂（IIa，C）
➤行PCI但未接受P2Y12抑制剂治疗的患者，可以考虑使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂（IIb，C）
➤冠状动脉解剖情况不明确的患者，不推荐使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂治疗（III，C）
STEMI：
➤如果出现无复流或血栓并发症，应考虑补救性使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂（IIa，C）
➤行PCI但未接受P2Y12抑制剂治疗的患者，可以考虑使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂（IIb，C）