一文了解MDS最低诊断标准和潜在MDS前期疾病

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骨髓增生异常综合征（MDS）是起源于造血干细胞的一组异质性髓系克隆性疾病，特点是髓系细胞分化及发育异常，表现为无效造血、难治性血细胞减少、造血功能衰竭，约30%的患者可转化为继发性急性髓系白血病（AML）。随着分子标志物的发现以及新型靶向药物的出现，MDS诊治领域面临着新的挑战，为了应对这些挑战，在2016年7月召开的一个国际共识小组的工作会议上总结了关于MDS前期状态的标准和分类建议，并更新了MDS最低诊断标准，以促进临床研究以及临床实践中MDS的诊断和预后评估。

一、MDS最低诊断标准

A先决条件（两者必须全部满足）：

·持续一系或多系血细胞（红细胞、粒细胞、血小板）减少至少4个月（若存在原始细胞增多及MDS 相关的细胞遗传学异常，可以直接诊断，无需4个月）；

·排除其他可以导致血细胞减少或者发育异常的血液病或者其他疾病。

B主要标准（至少满足1条）：

·一系或多系骨髓细胞（红系、粒系、巨核系）发育异常≥10%；

·环形铁粒幼细胞（铁染色）≥15%或环形铁粒幼细胞≥5%（铁染色）伴SF3B1突变；

·骨髓涂片显示骨髓原始细胞占比5%~19%或者外周血涂片原始细胞占比2%~19%（无急性白血病特异性基因重排存在）；

·常规核型分析或FISH检查显示典型染色体异常。

C复合标准：（针对满足A但是不满足B的患者，以及其他具有典型临床特征，例如，大红细胞性输血依赖性贫血；必需符合以下两条或以上考虑临时诊断MDS的复合标准）

·骨髓病理或（和）免疫组化支持MDS，如幼稚前体细胞异常定位（ALIP）、CD34+原始细胞成簇分布和发育异常的微小巨核细胞≥10%（免疫组化方法）；

·骨髓细胞免疫表型存在多个MDS相关异常，支持单克隆髓系细胞；

·分子生物学方法发现髓系细胞存在MDS 相关突变，支持克隆造血。

满足2条先决条件及至少1条主要标准，可以确诊为MDS，对于满足2条必要条件而不满足主要标准，但患者具备MDS典型临床表现，如输血依赖性大细胞贫血的患者，满足2~3条复合标准，也可以暂定为MDS，需定期随访。

二、MDS前期疾病

在过去的十年间，人们提出了几种MDS前期疾病，包括意义未明的血细胞减少（ICUS）、意义未明的发育异常（IDUS）、意义未明的克隆性血细胞减少（CCUS）以及未知潜能的克隆造血（CHIP）。这些疾病早期可能无临床症状，一段时间后可进展为MDS、其他髓系肿瘤或其他造血、非造血疾病。表1总结了这些疾病状态的典型特征和标准。

表1 MDS前期疾病和MDS的典型特征和标准

                 *在一个特定谱系（红细胞、中性粒细胞或巨核细胞）中，至少有10%发育不良

                 **持续血细胞计数减少至少存在4个月

                 ***在一些病例中，可以应用FISH检测到MDS相关的异常的小型克隆

                 ****分子畸变定义为MDS相关突变和一个等位基因负担≥2%。

注：MDS 骨髓增生异常综合征, ICUS意义未明的血细胞减少, IDUS意义未明发育异常, CCUS意义未明克隆性血细胞减少, CHIP未知潜能克隆造血,LR 低危,HR 高危,FISH 荧光原位杂交

1.意义未明的血细胞减少（ICUS）

ICUS定义为任何程度的一系或多系血细胞减少，血细胞减少需满足几个条件：（1）持续≥4个月。（2）不符合MDS的最低诊断标准。（3）除外其他血液及非血液系统疾病。

在一些ICUS患者中，血细胞减少的类型（如输血依赖性大细胞贫血）可能提示存在MDS或MDS前期疾病的可能。ICUS患者可进一步分为ICUS-A（贫血）、ICUS-N（中性粒细胞减少）、ICUS-T（血小板减少）、ICUS-PAN（两系/多系血细胞减少）。

2.意义未明发育异常（IDUS）

越来越多的IDUS患者不存在或存在轻微或短暂的血细胞减少，但是外周血常显示发育异常。在这样的患者中，骨髓穿刺显示在一系或多系血细胞中存在轻微或标志性的发育异常。如果这些患者没有检测到血细胞减少，无细胞遗传学异常，无分子生物学异常，则诊断为IDUS。

3.未知潜能克隆造血（CHIP）

CHIP定义为健康人中发生的体细胞突变，这些突变可在血液恶性肿瘤中反复发生。尽管最初是在MDS的背景下讨论的，但是CHIP必须被视为更普遍的现象。尤其是CHIP患者患恶性血液病的风险增加，并可能进展为MDS，但也可能发展为其他髓系甚至淋巴系肿瘤。CHIP 患者发生治疗相关髓系肿瘤的风险增加，但是并非所有CHIP患者都会发展成明显的恶性肿瘤。

4.意义未明克隆性血细胞减少（CCUS）

CCUS指存在血细胞减少症和克隆性异常，但是无发育异常，也无其他克隆性骨髓肿瘤的患者。CCUS无MDS相关形态学或免疫组化异常，无MDS相关细胞遗传学异常（如5q-）。换句话说，如果符合MDS相关标准，诊断将更改为MDS。同样，对于血细胞减少和存在典型流式表型异常或典型的免疫组织化学异常（如巨核细胞发育不良）的患者，即使不是MDS 特异的克隆标志（如TET2 突变），也应该暂定MDS。若不存在骨髓发育异常或骨髓发育异常<10％，没有检测到明确的细胞遗传学、组织学或流式表型异常，CCUS的诊断应该保留。在存在多重突变的情况下，患者发展为或将要发展为MDS的可能性更高。

三、小结

在基因组医学的新兴时代，这些标准和术语有助于日常实践中MDS及MDS前期疾病的评估。临床医生诊断MDS应慎重，必须详细询问病史，进行完善的检查，包括骨髓穿刺、骨髓活检、免疫表型、染色体、FISH、铁染色、二代测序，结合MDS最低诊断标准作出诊断，对于一些不符合MDS 的患者，应该考虑是否符合MDS前期疾病，并进行随访。

摘编自：Valent, Orazi A.et al.Proposed minimal diagnostic criteria for myelodysplastic syndromes (MDS) and potential pre-MDS conditions.Oncotarget. 2017 Jul 5;8(43):73483-73500.