丁文惠教授：心衰治疗中的容量管理流程，你都get到了吗？

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容量超负荷是急、慢性心力衰竭（心衰）发生发展的重要病理生理过程，是心衰患者反复住院的主要原因。减轻容量超负荷是减缓症状，减少再住院率，提高生活质量的重要措施，是急慢性心衰治疗中的关键环节之一。在容量管理中，应将心衰患者的容量达到个体化的最佳平衡状态。

在中华医学会第二十次全国心血管年会暨第十二届钱江国际心血管病会议上，北京大学第一医院丁文惠教授就“心衰治疗中的容量管理”做了精彩报告。

图1  心衰时容量负荷增加的机制

完整的容量管理流程包括：准确评估容量状态、确定容量管理目标、选择合适治疗措施和制定个体化管理方案。

容量状态的评估

1. 症状和体格检查

症状和体格检查是心衰患者容量评估的重要手段，应详细采集临床症状，有针对性进行体格检查。

图2  有症状心衰患者的临床检查

2. 辅助检查判断容量状态

（1）X线胸片：肺上叶血管扩张、肺淤血、肺泡间质水肿、胸腔积液、克氏线等征象提示容量超负荷。

图3  X线胸片

（2）肾功能指标：血尿素氮/血肌酐（BUN/Cr）比值>20∶1提示肾淤血和肾损害；尿比重或渗透压升高等均提示容量不足。

（3）血液浓缩指标：红细胞比容、血红蛋白浓度、白蛋白水平、总蛋白水平、血钠等进行性升高，除外其他原因后，提示容量超负荷已纠正、甚或出现了容量不足。

（4）利钠肽指标：需动态观察，应注意容量超负荷不是利钠肽升高的唯一原因；不能采用利钠肽的绝对数值作为确定容量状态的阈值，个体间会有差异。

（5）超声心动图：下腔静脉塌陷指数下降、下腔静脉直径增宽等提示容量超负荷。平均舒张期早期二尖瓣血流速度峰值/二尖瓣环速度峰值（E/e′）>14提示左房压升高。

（6）有创评估：中心静脉压（CVP）正常值范围为5~12 cmH₂O，需动态观察。漂浮导管检查：低血压伴肺毛细血管楔压<14 mmHg，提示存在容量不足；肺毛细血管楔压>18 mmHg，提示肺淤血。脉搏指示持续心输出量监测。

图4  容量状态评估流程

容量管理目标

急性失代偿性心衰的主要目标是纠正容量超负荷，慢性心衰需长期维持较稳定的正常容量状态。

急性心衰容量控制方法：

（1）当前体重-干体重（出现淤血前体重）=减容目标

（2）通过尿量或液体平衡作为减容目标

➤容量负荷重者，尿量3000~5000 ml/d，直至达到最佳容量状态

➤保持每天出、入量负平衡约500 ml，体重下降0.5 kg

➤严重肺水肿者，负平衡约1000~2000 ml/d，甚至3000~5000 ml/d

➤水肿明显消退，减少负平衡量，逐渐过渡到出、入量大体平衡

➤慢性心衰控制目标：不出现短期内体重快速增加，或无症状和体征加重为准

容量管理措施

1. 生活方式管理

➤教育患者自我监测体重和尿量：3日体重增加2 kg，提示容量增加

➤慢性D期心衰，液体摄入量控制在1500~2000 ml/d

➤急性心衰肺、体循环淤血明显者，无明显低血容量的因素存在时，液体摄入量控制在1500 ml/d以内，不超过2000 ml/d；钠摄入＜6 g/d

➤心衰急性发作容量负荷过重者，限制钠摄入＜2 g/d

➤使用利尿剂要监测K、Na，保持水电解质平衡

2. 药物治疗

利尿剂是能够充分控制液体潴留的药物，慢性心衰患者口服最小有效剂量利尿剂长期维持即可；急性或慢性心衰急性失代偿者，需静脉给予更高剂量利尿剂。

图5  急性或慢性心衰急性失代偿者液体潴留的处理流程

表1  常用口服襻利尿剂

长期大量口服利尿剂者，急性期首选静脉应用。从未使用过利尿剂、无肾功能不全者，呋塞米20~40 mg，托拉塞米10~20 mg，根据尿量再决定增减。

布美他尼耳毒性和肾毒性较其他两种大。

中、重度心衰合并利尿剂抵抗需使用大剂量利尿剂时，可选用持续静脉泵入呋塞米0.1~0.75 mg/kg/h；托拉塞米可等计量换算。

表2  其他常用口服利尿剂及剂量

托伐普坦排水，可使血浆渗透压升高，组织间液向血管内转移，从而消除组织、器官水肿，维持血管内容量稳定。不依赖白蛋白、血钠水平。对老年、低钠血症、低蛋白、肾功能损害的高危患者依然有效。

口渴和高钠是常见的不良反应，需检测血钠水平。

3. 其他药物

（1）多巴胺：2~5 μg/kg/min，通过刺激肾血管多巴胺受体，扩张肾血管，增加肾血流。与利尿剂合用可增加尿量，改善肾功能。

（2）血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油，通过扩张肾血管，增加肾血流。

（3）重组人脑利钠肽：有多重药理学作用，如扩张动、静脉，利尿，排钠，抑制RAAS和交感神经，具有加强利尿作用。负荷剂量1.5~2 μg/kg静脉推注，维持剂量0.01 μg/kg/min连续静脉滴注，疗程一般3天。无需因肾功能不全而调整剂量。

4. 血液滤过或血液透析治疗

对于所有利尿剂治疗均无效的顽固性心衰患者，宜行超滤或血液透析治疗（IIa，B）。

应注意，心衰的超滤专用设备只能用于脱水，不能有效清除Cr等代谢产物，不当的超滤也会加重肾脏缺血。应密切观察患者尿量、体重改变、呼吸困难症状的改善，监测血压、电解质、肾功能，据此调整利尿剂剂量和使用方法及超滤的脱水量。

血Cr中度增高但未达到透析指征，谨慎选择超滤，速度应控制在200 ml/h内，总量不宜＞1500 ml，需密切监测Cr。

如有以下一种情况应血液透析：

➤血钾＞6.5 mmol/L

➤ PH＜7.2

➤ BUN＞25 mmol/L

➤血Cr＞300 mmol/L

制定个体化管理方案

心衰是一种复杂的临床综合征，容量状态和心衰患者心功能直接相关。容量管理具有挑战性，适宜的容量需个体化并需要动态评估。

图6  容量管理流程