ICU中代谢性酸中毒的患者是否应该输注碳酸氢钠？

危重症患者中常见急性酸中毒。除了特异性治疗以外，改善组织灌注和支持治疗比如机械通气和肾脏替代治疗是危重病患者严重代谢性酸中毒治疗的基石。因为酸性细胞环境会导致细胞功能障碍，静脉输注碳酸氢钠提高PH值可能获益。

虽然应用广泛，但是碳酸氢钠对代谢性酸中毒的价值仍然存在争议。小型生理学研究和回顾性或观察性研究并未得出清晰的结论。

2016年拯救脓毒症运动国际指南中提到在较低PH值时碳酸氢钠对血流动力学的作用和减少升压药物的需求等尚不清楚，同样在任何PH值的情况下其对临床预后的作用也不清楚，尚无研究证实碳酸氢钠对临床预后的作用。由于缺乏高水平的证据，ICU医生不能确定严重代谢性酸中毒的患者输注碳酸氢钠是否获益、无效或甚至有害。

在此背景下，来自法国的研究者进行了此项研究，目的在于评价碳酸氢钠是否能够改善ICU中代谢性酸中毒患者的预后，研究发表于《柳叶刀》杂志。

此研究为一项多中心、开放标签、随机对照的3期临床试验。患者来自于法国的26家ICU。纳入标准包括年龄>=18岁，严重酸中毒（PH<=7.2, PaCO2≤45 mmHg, 碳酸氢钠浓度≤ 20 mmol/L），SOFA评分>=4，动脉乳酸浓度≥2 mmol/L。纳入的患者按照1:1的比例随机静脉给予4.2%碳酸氢钠（碳酸氢钠组）或不给予碳酸氢钠（对照组），维持动脉血PH>7.3。方案中要求每次输注容积为125-250ml（半小时内），24h最大量1000 ml。主要复合终点为28天内全因死亡以及7天时至少有一个器官衰竭。

主要结果

在2015年5月5日至2017年5月7日期间，研究者共纳入389例患者进行意向治疗分析（对照组194例患者，碳酸氢钠组195例患者）。对照组和碳酸氢钠组主要终点发生率分别为71%和66%（95% CI –15.2 ~ 4.2；p=0.24）。采用Kaplan-Meier方法估计28天生存概率，对照组和碳酸氢钠组间没有显著性差异（46% [95% CI 40–54] vs 55% [49–63]；p=0.09）。

在预先设定的AKIN（急性肾损伤网络评分）为2或3分者，采用Kaplan-Meier方法估计28天生存概率，对照组和碳酸氢钠组具有显著性差异（63% [95% CI 52–72] vs 46% [35–55]；p=0.0283）。碳酸氢钠组患者更常见代谢性碱中毒、高钠血症和低钙血症，无威胁生命的并发症报告。

讨论

研究显示，在严重代谢性酸中毒的患者中，碳酸氢钠对主要复合终点无效。然而，对于事先设定的急性肾损伤患者，碳酸氢钠能够降低显著降低主要复合终点和28天死亡率。

碳酸氢钠组AKI亚组患者死亡率降低的原因可能是相较于对照组，使用血管升压药和肾脏替代治疗的天数减少。

但是，是否有所不同的碳酸氢钠输液方案都会影响结果仍有待确定，未来还需探讨。

文献：Samir Jaber, et al. Sodium bicarbonate therapy for patients with severe metabolic acidaemia in the intensive care unit (BICAR-ICU): a multicentre, open-label, randomised controlled, phase 3 trial.2018;392:31–40.